68./3. : Légúti vírusfertőzések

A légúti vírusinfekciók többsége nem okoz súlyos betegséget, bár krónikus légzésbetegekben (elsősorban asthmában, obstruktív bronchitisben, COPD-ben és előrehaladott emphysemában) valamint krónikus kardiovaszkuláris betegekben (iszkémiás szívbetegségben, szívelégtelenségben) életveszélyes következményekkel járhatnak. A légúti vírusfertőzés kórokozói közül a legfontosabbak a rhinovírusok, az adenovírusok, az influenza- és parainfluenza-vírusok, a respioratórikus szincíciális vírus és a coronavírus. Közülük legnagyobb jelentősége idős korban az influenzának van.

68./3.1. : Influenza

Az influenza az emberiség egyik legnagyobb járványokat okozó megbetegedése: Tömeges elterjedését a XVI. Században figyelték meg először, bár a járványos betegséget már kétezer évvel ezelőtt is észlelték. Elnevezése olasz eredetű (influenza di freddo = a hideg hatása), az 1743. évi járvány óta használatos. Az utóbbi 100 évben három hatalmas pándémia vonult végig a Földön, 1889-ben, 1918-ban és 1957-ben. Közülük az 1918-19. évi járvány volt a legsúlyosabb („spanyolnátha”), mely kb. 20 millió ember halálát okozta. Nagyobb világjárványokra (pándémia) 30-40 évenként, kisebb járványokra (epidémia) 2-3 évenként lehet számítani, égövünkön rendszerint a téli-kora tavaszi hónapokban, decembertől áprilisig, a déli féltekén májustól szeptemberig. Ezen kívül viszonylag nagyszámú sporadikus megbetegdés is előfordul minden évben.

68./3.2. : Etiológia és patogenézis

Az influenza kórokozója az Orthomyxoviridae családba tartozó influenzavírus, melynek A, B és C típusát különítjük el. Valamennyi világjárványt az A-típus altípusai okozták, az epidémiákat pedig az A-altípusok és a B-típus variánsai. A C-típus csak sporadikusan vagy házi járványok formájában okoz betegséget. Míg az A-típusú vírusok az emberen kívül sertésekben, lovakban, vad- vagy házimadarakban („madárinfluenza”) is előfordulnak, a B- és a C-típusú törzsek kizárólag emberi eredetűek. Az állatokból izolált influenzavírusok a humán influenzavírushoz nagyfokban hasonlítanak.

Az influenzavírus az RNS-vírusok közé tartozik. Egyszálú RNS-e mátrix (M) fehérjébe ágyazott 8 szegmentből áll, melyet a gazdaszervezetből származó peplon-borítás vesz körül. A vírus felszínéből kiemelkedik két felszíni antigénje, a hemagglutinin (H) és a neuraminidáz (N). A vírus felszínén található harmadik felületi antigén az ún. gazdasejt-antigén. A hemagglutinin teszi lehetővé a vírus sejthez tapadását valamint a vírusneutralizáló és a hemagglutináció-gátló (HAG) ellenanyagok képződését. A neuraminidáz glikoprotein természetű enzim, mely a fogékony sejtek felszínén elhelyezkedő glikoproteinek N-acetil-neuraminsavjának hidrolízise révén elősegíti a virion sejtbe jutását vagy leválását. A vírusnak három belső antigénje van. A ribonukleoprotein (RNP) antigén a típusspecifikus antigén, ennek alapján oszthatók az influenzavírusok az A, B, és C típusra. A másik két belső antigén a membrán vagy mátrixprotein (M-protein) és az RNS-dependens RNS-polimeráz.

Az A-típusba tartozó emberi és állati influenzavírusok altípusai hemagglutinin és neuraminidáz antigénjeikben különböznek egymástól. Az elmúlt több mint nyolcvan év során 5 különböző hemagglutinin és 2 különböző neuraminidáz jellemezte az altípusokat (H1-5 és N1-2; 1968 („hong-kongi influenza”) óta domináns a H3N2.). Az egyik altípusból a másikba történő gyors, hirtelen, ugrásszerű átváltást az ún. „antigén-shift”-et nagy világjárványok követték, mivel a lakosság az új altípus törzseivel szemben teljesen védtelen. Az influenzavírus antigénjeinek évről-évre megfigyelhető fokozatos módosulását „antigén-drift”-nek nevezzük, ami szelekció eredménye. Pontosan még ma sem tudjuk, hogy a gyors váltás, az „antigén-shift” mutáció eredményeként, vagy különböző influenzavírus-törzsek közötti rekombináció következményeként jön-e létre. Az is lehetséges, hogy az állati rezervoárokból származó vírustörzsek és az emberi influenzavírusok közötti rekombináció felelős érte. Az összes, híradásokban gyakran szereplő állati járvány jelentősége éppen ebből ered, és a legutóbbi távol-keleti madár­influenza járvány is azért lehet veszélyes, mert ha az emberekbe jutó madárvírus humán influenza-vírussal rekombinálódik, új világjárvány okozására képes kórokozó is létrejöhet.

Az influenzavírus felületi antigénjeinek állandó változása miatt az influenzás megbetegedés után kialakuló immunitás – amelynek tartama az egyéb vírusokkal történő immunizálódáshoz hasonlóan akár hosszú időre is szólhatna – a megváltozott törzsekkel szemben nem ad védettséget, ezért minden új törzs előidézhet emberi fertőzést és ezáltal újabb járványokat.

A kórokozó elsősorban cseppfertőzéssel (köhögés, tüsszentés) terjed, de váladékokkal fertőzött tárgyak vagy a zsebkendőre rászáradó légúti váladék elporlása útján is terjedhet. Mivel a lakosság az új törzsekre fogékony, az infektivitási index nagyfokú, 80-90 százalék. A vírus aktív állapotban maradásának kedvez a levegő csekély relatív nedvességtartalma, az alacsony környezeti hőmérséklet, valamint az, hogy az emberek a téli hónapokban összezártabban élnek és valószínűleg az is, hogy az emberek egy része a téli hónapokban C-hipovitaminózisban szenved.

A légutakban megtelepedő vírusok szaporodásnak indulnak, majd bejutva a véráramba a szervezet valamennyi sejtjéhez eljutnak. A nem fogékony sejtek receptorairól a vírusok leválnak, míg a vírusra fogékony sejtekbe a virionok a gazdasejtek aktív közreműködésével bejutnak (viropexis). A vírusra különösen fogékony légúti hámsejtekben a vírus szaporodása néhány órán belül megindul, miközben a sejtek elveszítik csillószőreiket, magjuk piknotikussá válik, a sejthatárok elmosódnak, majd bekövetkezik a hám deszkvamációja és a bazális réteg elsimul. A hám „denudálódik”. A regeneráció az ötödik nap után indul meg és kb. két héttel a fertőzés kezdete után válik teljessé. Masszív fertőzés esetén az elváltozások az egész tüdőre ráterjednek s a szövettani kép oedema-képződést, vérzéseket, neutrofil és mononukleáris beszűrődést mutat.

A vírusinfekció toxikus hatásaiért, az influenza általános tüneteiért elsősorban a burokantigének ill. a szervezet interferon-válasza felelős. A betegség lappangási ideje 1-2 nap. A panaszok és a tünetek lázzal, esetenként hidegrázással, ritkán generalizált görcsrohammal, fejfájással, izomfájdalmakkal, fotofóbiával, étvágytalansággal, súlyos betegség-érzettel, nagyfokú gyengeség-érzéssel kezdődnek. A betegek arca kipirul, bőrük meleg és nedves, conjunctivájuk belövellt, esetenként kifejezett a verejtékezés. A láz az időskori influenzában ritkán éri el a gyermekekben vagy a fiatalokban mért értékeket, de általában kifejezett. Az általános tünetek mellett általában dominálnak a légúti panaszok (száraz köhögés, torokfájás, torokgyulladás, bő orrfolyással induló nátha, rekedtség, kiszáradt torok, később épp ellenkezőleg, bőséges váladékképződés a légutakban és produktív köhögés) valamint esetenként a gasztrointesztinális tünetek (hányinger, hányás, ritkán hasmenés). Gyakori a bronchitis. A bronchiális hámsejtek deszkvamációja miatt az általuk termelt simaizom-relaxáló faktor hiányában obstruktív légzésbetegekben (asthma, COPD) súlyos légúti obstrukció alakulhat ki, mely kórházi, akár gépi lélegeztetést igénylő intenzív osztályi kezelést tehet szükségessé. A szövődménymentes influenza általában 3-4 napig tart, idősekben azonban gyakran két hetet is igénybe vesz a teljes fölépülés, sőt még azon túl is megmaradhat a nagyfokú gyengeségérzés.

Az influenza mortalitása járványonként különböző, általában 0,02-2 % közötti, mely részben a szövődmények miatt, részben egyéb okokból adódik. Az egyéb okok közül legfontosabb a betegek általános állapota. A halálozás a legnagyobb az idősek között és elsősorban azokat érinti, akik valamilyen krónikus betegségben szenvednek. Az influenza miatt kórházi kezelések több mint fele és a halálozás több mint 80 százaléka az időseket érinti. Jól ismert rizikócsoport az idősotthonok lakói, vagy a rehabilitációs centrumokban ápolt idős emberek. Influenzajárványok idején az idősek otthonában lakók letalitása meghaladja az 5 százalékot.

68./3.3. : Az influenza szövődményei

Az influenza-esetek 1-2 százalékában szövődmény jelentkezik, melyet maga a vírus vagy a vírusfertőzéshez társuló bakteriális felülfertőződés (pl. Staphylococcus aureus, stb.) okoz és elsősorban pneumoniát jelent. A súlyos heveny bronchitis és a pneumonia gyakorisága 50 éves kor fölött jelentősen növekszik és különösen gyakori 70 éves kor fölött.

A primer influenza pneumonia általában a krónikus kardiovaszkuláris betegségben szenvedőket, leggyakrabban a reumás szívbetegeket (stenosis ostii venosi sinistri) érinti, de más krónikus betegségek is növelik kockázatát. A láz és a köhögés mellett fokozódó nehézlégzés, cyanosis és vérköpés jelentkezhet. A típusos hallgatózási lelet (crepitatio, esetenként sípolások) alapján végzett radiológiai vizsgálat diffúz perihiláris infiltrátumot igazol. A primer influenza pneumonia moprtalitása nagy.

Az influenzához társuló másodlagos bakteriális pneumonia kockázata a krónikus légzőszervi, szív-, vese-, máj- és cukorbetegekben fokozott. Jellemzője a javuló klinikai kép után jelentkező visszatérő láz, és a pneumonia tüneteinek megjelenése. A mellkas Röntgen-képe lobáris vagy lobuláris infiltrátumokat igazol. Az influenzához társuló pneumoniák leggyakoribb oka a Staphylococcus aureus mellett a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae, de más Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok is okozhatják. Igen ritkán invazív aspergillosis is kialakulhat.

Ritkán alakulnak ki nem pulmonális szövődmények, mint pl. az encephalitis, az egyéb idegrendszeri tünetek (pl. Guillain-Barre-szindróma, transzverz myelitis) az enteritis, a myocarditis, a pericarditis, a myositis (ritkán veseelégtelenséghez vezető myoglobinuriával), Goodpasture-szindróma, és az ornitin-transzkarbamiláz enzim defektusában szenvedőkben a Reye-szindróma. Utóbbi veszélye miatt 16 éves kor alatt influenzában és egyéb vírusfertőzésekben az aszpirin adása ellenjavallt, idősebb életkorban azonban jelentősége csekély. Ritka szövődményként toxikus sokk szindrómát is észleltek, amikor a trachea Staphylococcus aureusszal kolonizálódott. Influenza után anosmia és ageusia (a szag- és az ízérzés elvesztése) is előfordulhat s bár időlegesek, akár hónapokig elhúzódhatnak.

68./3.4. : Diagnózis

Influenzajárvány idején – ha a Tisztiorvosi Szolgálat is megerősíti a járványos megbetegedések tényét – a diagnózis a típusos klinikai kép alapján könnyű és nem igényel részletes vizsgálatokat. Esetenként – elsősorban a járványok kezdetén ill. sporadikus vagy egyéb speciális esetekben – szükség lehet laboratóriumi vizsgálatokra. Az orrból vagy a garatból vett mintákból a vírust direkt módon (vírusizolálás sejttenyészetekben vagy a légutak hámjának immunfluoreszcens festése útján) kimutathatjuk. A savópárokkal végzett komplementkötési reakció (ill. az ellenanyagválasz detektálása) a szerológiai diagnózist biztosíthatja. A köpet, a bronchoalveoláris mosófolyadék (BAL), vagy tüdőszövet (biopszia) vizsgálatára is sor kerülhet. Pozitív esetben a virológiai diagnózis 2-3 napon belül megszülethet, a szerológiai diagnózis azonban legalább 10 napot igényel, így eredménye inkább csak retrospektív.

68./3.4. : Terápia

Az orális rimantadin vagy az amantadin lerövidíti a szövődménymentes influenza okozta lázas állapot valamint a panaszok és a tünetek időtartamát, a pulmonális szövődmények kivédésében és kezelésében azonban hatékonyságuk kérdéses. Adagjuk 2x100 mg naponta 5 napon át. Idős betegekben dózisredukció javasolt: 1x100 mg naponta. Amantadin esetében idegrendszeri mellékhatások jelentkezhetnek (idegesség, álmatlanság, szédülés, koncentrációs zavarok), ezek veszélye rimantadin alkalmazása esetén kisebb. Epilepsziás betegek esetében a görcsgátló gyógyszeres terápia az antivirális kezelés során különösen fontos! Mindkét szer gasztrointesztináls mellékhatásokat okozhat (dyscomfort). Mivel az amantadin a vizelettel változatlan formában ürül, veseelégtelenség esetén dózisredukció szükséges. A rimantidin dózisát májbetegekben szükséges csökkenteni. B-típusú influenzavírus ellen a rimantadin és az amantadin egyaránt hatástalan. A kezelt betegek ritkán gyógyszerrezisztens vírust adhatnak át a velük szoros kontaktusban élőknek. Az influenza kezelésére a zanamivir (Relenza; inhalációs készítmény, adagja 2x10 mg spray naponta) és az oseltamivir (Tamiflu; adagja 2x75 mg tabletta naponta) is alkalmazható. Mindkettő neuraminidáz inhibitor, A-és B-típusú influenzában egyaránt hatékonyak és a heveny panaszok mellett csökkentik a légúti szövődmények veszélyét is. A zanamivir ritkán bronchospazmust okoz, az oseltamivir hányingert és hányást idézhet elő.

A rimantadin és az amantadin megelőzésre is alkalmazható, 5-7 hetes kúra formájában, elsősorban nem oltott egyéneknek, vagy olyan oltottaknak, akikben az ellenanyagválasz nem kielégítő. A megelőző kezelés különösen fontos lehet a nagy rizikójú betegek, mint pl. idősek otthonában lakó krónikus betegek esetében. Megelőző gyógyszeres kezelés a személyzet számára is hasznos lehet, elsősorban az ápoltak védelme szempontjából. Ha egyúttal védőoltást is kapnak, utóbbiak kéthetes gyógyszeres kezelése rendszerint elegendő.

A primer influenza pneumonia kezelése intenzív észlelést igényel. Az orális amantadin vagy rimantadin, az intravénás vagy az aeroszolizált ribavirin vagy zanamivir és az orális oseltamivir egyaránt adható, hatékonyságuk azonban megkérdőjelezhető. A másodlagos bakteriális pneumoniák empirikus kezelése során a leggyakoribb kórokozók ellen hatékony antibiotikumok adandók, általában kombinációban.

Az idős influenzás betegek tüneti és szupportív kezelése különösen nagy fontosságú. Amíg lázasak, vagy gyengének érzik magukat, maradjanak ágyban, azt követően is csak fokozatosan terheljék magukat. Folyadékfogyasztásuk legyen bőséges, haladja meg a napi 2 litert. Hasznos, ha gyógyteát (hárs, kamilla, bodza, „meghűlés elleni teakeverék”, stb.) fogyasztanak. A láz csillapítása (aszpirin, paracetamol, amidazofen és novamidazofen) a közérzet javítása mellett – a pulzusszám csökkentése révén – a kardiális szövődmények lehetőségét is csökkenti.

68./3.5. : Prevenció

Az influenza-megbetegedés és szövődményei ellen leghatékonyabban a védőoltással küzdhetünk, a vakcinációt kell az influenza elleni orvosi ténykedés alappillérének tekintenünk.

A forgalomban lévő valamennyi jelenlegi védőoltás inaktivált vírusok alkalmazásán alapul, hatékonyságuk kiváló, általában 70-90 százalékos védettséget biztosítanak. Időskorúakban a védőhatás gyengébb, 50-60 százalék, ennek ellenére az oltottak influenzával összefüggő mortalitása idős korban 70-80 százalékkal kisebb, mint a nem oltottaké, és az össz-mortalitás is 50-60 százalékkal csökkenthető. Oltott idősek esetében 40 százalékkal csökkent a kórházi kezelések aránya. Ha az oltott egyén meg is betegszik influenzában, a betegség kevésbé súlyos formában zajlik és az influenza szövődményei is ritkábbak. A védőoltás minden 65 évesnél idősebb személy számára ajánlott, de ajánlott mindenkinek, aki intézetben él, cukorbeteg, krónikus szív-, tüdő-, vese- vagy más betegségben szenved, vagy betegsége miatt immunszuppresszív kezelésben részesül. Különösen fontos az idősek otthonában vagy rehabilitációs centrumokban élők oltása a helyi járványok megelőzésére. Az oltás maga nem okoz influenzát, mivel élő vírust nem tartalmaz, mellékhatásai azonban enyhe vírusinfekcióra emlékeztethetnek. Az oltás egyetlen ellenjavallata a készítménnyel szembeni allergia (tojás, timerzál).

68./3.6. : Alternatív terápia, népi gyógymódok

Számos népi és alternatív gyógymód ismert, többségüknek inkább csak pszichoterápiás hatása van. Finn vizsgálatok alapján a rendszeres szaunázás felére csökkenti az influenzás és az egyéb légúti vírusfertőzések veszélyét, idős emberek számára azonban a rendszeres szauna csak akkor ajánlható, ha egészségi állapotuk azt megengedi. Az immunrendszert erősítő, vírusfertőzések kezelésére vagy megelőzésére gyakran alkalmazott szerek az echinacea, a ginseng, a macskakarom és a nagy adagú (pl. 2-8 g/nap) C-vitamin. Hatékonyságuk kérdéses. Az első szerző gyógynövény szakértő felmenői köhögéscsillapítónak kizárólag vöröshagyma teát használtak: este lekarikázott 1 db nagyobb hagymát, fél liter vízben áztattak egész éjjel a tűzhelyen, majd újramelegítve, mézzel édesítve javasolták a köhögést produktívvá is változtató „gyógyteaként”. A magyar népi gyógyászat lázcsillapító és izzasztó kúra gyanánt leggyakrabban a következő teakeveréket javasolta: hársfavirág,  bodzavirág,  kamillavirág és borsmenta 2:2:1:1 arányban keverve, legalább 30 percig áztatva, mézzel édesítve. Idős, szívbeteg emberek esetében, ez a teakeverék csak óvatosan alkalmazható