66. Fejezet : Tüdőrák

A tüdő primer rosszindulatú daganatai a leggyakrabban előforduló – és a daganatos halálozási statisztikákat a világ szinte valamennyi országában vezető – malignus tumorok.

Az általánosan elterjedt és általunk is használt tüdőrák megnevezés helyett helyesebb hörgőrákról (bronchuscarcinoma) beszélni, mert a tüdő rosszindulatú daganatainak több mint 90 százaléka a hörgőnyálkahártya vagy a hörgőkbe nyíló mucinózus mirigyek hámsejtjeiből (respiratórikus epithelium) indul ki.

A leggyakoribb nem hám eredetű tüdőtumorok tüdő primer lymphomái, az egyéb malignus tüdődaganatok (pl. sarcoma) rendkívül ritkák.

A tüdőrák elnevezés számos specifikus daganat összefoglaló neve. A klinikai gyakorlatban két alcsoportba osztjuk, melyek magukba foglalják a legtöbb klasszifikáció, így a World Health Organization (WHO) által is megkülönböztetett négy fő daganattípust, melyek összességükben a primer tüdőrákok közel 90 százalékát adják:

• 1.) kissejtes tüdőrák (18 %) és

• 2.) nem kissejtes tüdőrák.

Utóbbi gyüjtőnév, a laphámrák (29 %), az adenocarcinoma (32 %) és a nagysejtes rák (9 %) közös neve.

A bronchuscarcinoma fönti két csoportba sorolását a daganattípusok eltérő biológiai tulajdonságai és a betegség klinikai lefolyásában észlelt különbségek mellett elsősorban a terápiás megfontolások indokolják. Míg a kissejtes tüdőrák a diagnózis idején többnyire már generalizált (egyes vélemények szerint egyenesen „rendszerbetegség”), kemo- és radioterápiára rendkívül jól reagál, a sebészi megoldás azonban csak ritkán jelenti a betegség megoldását, a nem kissejtes tüdőrákok elsősorban sebészi úton oldhatók meg és általában nem gyógyíthatók kemo- vagy sugárterápiával. A tüdődaganatok WHO/IASLC ajánlás szerinti szövettani beosztását táblázatban közöljük.

1. táblázat: A tüdődaganatok szövettani klasszifikációja (WHO/IASLC 1999. után, egyszerűsítve)

A tüdőrákos betegek túlélési aránya elszomorítóan rossz, alig 15 százalékuk éli meg a diagnózistól számított öt évet.

A XX. század első évtizedéig a tüdőrák világszerte ritka betegségnek számított, mára azonban a helyzet megváltozott s a leggyakoribb rosszindulatú daganatok közé tartozik. Az esetek számának robbanásszerű növekedését mi sem jelzi jobban, mint az a tény, hogy míg 1970-ben hazánkban 2530 (14,5 %ooo) új megbetegedést regisztráltak, addig az új megbetegedések száma 1980-ban 3960 (37,0 %ooo), 1990-ben 5269 (49,8 %ooo), 2002-ben pedig már 6361 (62,4 %ooo) volt. A 2000. és 2001. évi stagnálás után – ha mérsékelten is – ismét növekedett az új betegek száma.

Korábban a tüdőrák elsősorban a férfiak betegsége volt, mostanra azonban megfigyelhető a nemek arányának fokozatos eltolódása a nők irányába, 1990 óta ez a változás 10%. Hazánkban az összes daganatos halálozáson belül a hörgőrák esetek 23,4 %-kal részesednek (33757 daganatos halálesetből), a férfiak esetében ez az arány (19013 halálesetből) 30,2 %, a nőkben pedig (14744 halálesetből) 14,7 %. Világszerte, így hazánkban is megfigyelhető az adenocarcinoma gyakoriságának növekedése.

A tüdőgondozói hálózat szerepére és hatékonyságára utal az a tény, hogy ernyőfénykép (EF) szűréssel emelték ki a betegek 33,1%-át, ez megfelel az elmúlt öt évben tapasztaltaknak. Az összes korcsoportot tekintve a tüdőrák a 65 év fölötti férfiak körében a leggyakoribb, tüdőrákos halálozási arányuk az utóbbi 20 év során 431 %ooo-ről 517 %ooo-re emelkedett, ami 19,9 % növekedést jelent. Az idős nők körében a növekedés 69,7 % (72 %ooo-ről 122,2 %ooo-re).

Megjegyzendő, hogy a 65 év alatti korcsoport esetében a növekedés üteme markánsabb: az utóbbi 20 év során a férfiak tüdőrák-mortalitása 84 %-os, nőkben 100 %-os növekedést mutat, azaz ma kétszer annyi nő hal meg tüdőrákban, mint 20 évvel ezelőtt. Az időskorúak tüdőrák okozta halálozásának nemzetközi összehasonlításából kitűnik, hogy 1980 óta mind a férfiak, mind a nők esetében elmaradásunk az Európai Uniós átlagtól fokozatosan növekedett: a hazai 65-74 éves korcsoportban férfiakban vs. nőkben a tüdőrák-mortalitás az európai átlag 1,45 vs. 1,57-szerese, a 75-84 éves korcsoportban 1,22 vs. 1,26-szorosa, a 85 évesnél idősebbek között pedig 1,01 vs. 1,84-szerese.

A 65 év fölöttiek összmortalitása 1,33 vs. 1,48-szorosa az uniós átlagnak. Kedvezőtlen helyzetünket nem enyhíti az a tény, hogy férfiak esetében Hollandia ill. nők esetében Dánia megelőz minket a tüdőrák okozta halálozás terén.

Ha a prevalenciát a különböző terápiás csoportok szerint osztályozzuk, döntő az operáltak csoportja, ez 53,5 %. A betegek 15,1 %-a csak citosztatikumot kapott, 5,5 % irradiációval kombinált kemoterápiában részesült. Palliatív sugárkezelést 5,4 %-ban alkalmaztak, és csak tüneti kezelést kaphatott a betegek 20,6 %-a. Az operáltak arányát tekintve Győr, Veszprém és Zala megyék 60% feletti értéket jeleznek, míg Békés és Komárom megyék csak 45-46 %-ot. Minden ötödik beteg csak tüneti kezelésben részesült. Ez talán nem is csoda, ha figyelembe vesszük, hogy a betegség fölfedezéskor több mint két ezer beteg már a IV. stádiumban volt.

Az Amerikai Egyesült Államokban az utóbbi években kb. 170 000 új tüdőrákos beteget észlelnek évente és közel 160 000 beteg hal meg a betegség következtében. A daganatos halálozást 28 százalékos részesedéssel az USÁ-ban is a tüdőrák vezeti és a nők esetében ott is megelőzi az emlőrák okozta halálozást. Úgy tűnik, a tüdőrák a XXI. században is meghatározó problémája marad az egészségügynek, sőt, ha a tendencia nem változik, egyre nagyobb problémát jelent majd nem csak a fejlett, hanem egyre inkább a fejlődő országokban is.

A tüdőrák etiopatogenézisében befolyásolható (módosítható) és nem befolyásolható rizikófaktorokat különböztetünk meg. A módosítható rizikófaktorok közé soroljuk a dohányzást és a passzív dohányzást, a foglalkozási és egyéb külső ártalmakat, a levegőszennyződést, a krónikus légzőszervi megbetegedéseket és a táplákozást. Nem módosítható rizikófaktorok a nemi és a rassz-sajátosságok, valamint a genetikai hajlam.

A tüdőrákot megelőzhető betegségnek kell tartanunk, elsődleges rizikófaktora ugyanis a dohányzás. A tüdőrákos betegek közel 90 százaléka dohányos. A dohányzás, elsősorban a cigarettázás hatása dózisdependens, azaz a tüdőrák rizikója az elszívott cigaretták számától és a dohányosként eltöltött évek számától („pack/year”) függ. Erős dohányosok körében 10-20 év után mind több beteggel számolhatunk, különösen nagy a morbiditás azok között, akik több mint napi egy doboz cigarettát szívnak el. A dohányzás oki szerepe legkifejezettebb a kissejtes tüdőrák keletkezésében mutatkozik meg: a kissejtes tüdőrákos férfiak 97 százaléka, a nők 91 százaléka dohányos. Egy korábbi jól ismert angliai statisztika szerint nemdohányzók között a tüdőrák előfordulása 10/100 000, ugyanez az arány erős dohányosok között 251/100 000! Az adatokat az alábbi táblázatban közöljük:

(2.tablazat)

2. táblázat: A tüdőrák okozta halálozás aránya a dohányzási szokások és a naponta elszívott cigaretták függvényében (100 000 lakosra vonatkoztatva).

Különböző statisztikák szerint az erős dohányosok 25-30-szor nagyobb valószínűséggel betegszenek meg tüdőrákban, mint a nemdohányzók. A dohányzás abbahagyása a tüdőrák kockázatát fokozatosan és jelentősen csökkenti, de hosszú idő múltán sem csökkenti a nemdohányzók szintjére. A cigarettafüst számos, mintegy negyven féle aktív karcinogént és prokarcinogént tartalmaz (dohány-specifikus nitrózaminok, benzpirén, dibenzantracén, katekol, akrilonitril, fenolok, acetaldehid, nikkel, kadmium, hidrazin, vinilklorid, stb.). Szerepüket azok a megfigyelések is igazolják, melyek szerint a dohányosok tüdődaganataiból izolált onkogénekben és tumorszuppresszor génekben az észlelt mutációk (transzverziók/tranzíciók) jellegzetességei megegyeznek a dohányfüst major karcinogénjeinek kisérletekben előidézett mutációs hatásmechanizmusával.

A passzív dohányzás is növeli a tüdőrák kialakulásának kockázatát, azaz karcinogén. Passzív dohányosok vérében és vizeletében a dohányfüst-specifikus karcinogének jelentős mennyiségben vannak jelen, szérum és vizelet kotinin-koncentrációjuk (a kotinin a nikotin egyik metabolitja) elérheti a környezetükben rendszeresen dohányzók szérum és vizelet kotinin-koncentrációjának akár felét is. A gyermekkori passzív dohányzás különösen veszélyes, veszélyesebb, mint a felnőttkori: 15 passzív dohányzásban eltöltött év gyermekkorban a későbbi tüdőrák kockázatát a nemdohányzók kockázatának kétszeresére emeli.

A foglalkozási és egyéb fiziko-kémiai ártalmak közül elsőként az urániumbányákban (Joachimstahl), továbbá az azbesztiparban dolgozók körében igazoltak nagyobb tüdőrák-incidenciát. Az azbesztártalom kb. ötszörös kockázatot jelent, a dohányzás szinergén hatása miatt dohányosokban az azbesztártalom a kockázatot 50-100-szorosra növeli. Újonnan fölismert veszélyt jelent a panelházak szigetelésének azbeszttartalma és egyes építkezésekhez használt szigetelő anyagok sugárzó radon összetevője. Az ionizáló sugárzás és a dohányzás ugyancsak szinergén hatásúak. A tüdőrák vonatkozásában igazolt ipari és kémiai karcinogén anyagok közé tartozik az azbeszten és a radonon kívül az arzén, a króm, a nikkel, a kadmium, a vasoxid, a klórmetiléter, a mustárgáz, a vinilklorid, a tannin, a benzpirén, a policiklusos szénhidrogének és valószínűleg a szilikon ill. bizonyos szintetikus rostok.

A légszennyeződés közismerten számos tüdőbetegségért felelős. Karcinogén hatását már régen fölvetették, elsősorban olyan tanulmányok alapján, melyek a városok ill. ipari övezetek tüdőrák-morbiditását magasabbnak találták a vidéki gyakoriságnál. A füstös, kormos levegő, az ipari égéstermékek, kátrányanyagok, azbesztszemcsék, a nagyarányú motorizálás, a járművek kipufogógáza, az autókerekek kopási pora mind-mind a légzőszerveket, tüdőket támadják. Természetesen a daganatképződésben egyéb provokáló tényezők szerepét is tisztázni kell, a légszennyeződés szerepe azonban nyilvánvaló.

A krónikus obstruktív tüdőbetegségek (COPD; krónikus bronchitis, pulmonális emphysema, asthma bronchiale) többszörösére emelik a tüdőrák kialakulásának kockázatát. A krónikus obstruktív tüdőbetegség önálló rizikófaktornak tekinthető, a kérdés nem redukálható arra, hogy kialakulásában a dohányzás szerepet játszik, vagyis a dohányzás és a COPD egymástól elkülönítendő rizikófaktorok. A krónikus gyulladás és a normális integritás fölbomlásának szerepére utalhat a daganatképződésben a klasszikus „heg-carcinoma”, ami olyan tüdődaganatra utal, amelyik rendszerint több évtizede gyógyult tuberkulotikus fertőzés reziduumából vagy korábbi műtéti heg területéből indul ki.

Epidemiológiai adatok azt igazolták, hogy a gyümölcsökben és zöldségfélékben szegény étrend növeli a tüdőrák kockázatát. Ismert, hogy vegetáriánusokban a rákok kialakulásának kockázata általában kisebb, mint a vegyes táplálkozásúakban. A táplálkozási tényezők számos megoldásra váró kérdést vetnek föl, minden esetre a vitaminok (elsősorban a béta-karotin, az A-vitamin, a cisz-retinol, a C-vitamin és az E-vitamin) valamint a nyomelemek (pl. szelén, stb.) hiányának szerepe a daganat-képződésben már most is igazoltnak tekinthető. Táplálkozási tényezők a szabadgyökök hatását is módosítják. A kemoprevenciós tanulmányok egymásnak ellentmondó eredményei alapján egyértelmű ajánlásokat ma még nem fogalmazhatunk meg, azonban az alternatív gyógyászat ilyen irányú útkeresései (léböjt-kúra, Béres-cseppek, Actival, Humet-R, Flavin, stb.) a daganatmegelőzés új irányát jelezhetik.

A nem befolyásolható rizikófaktorok között elsőként a nemi sajátosságokat kell megemlítenünk. Bár a betegség férfiak között sokkal gyakoribb, és ezt sokan a dohányzási szokásokkal hozzák összefüggésbe, ugyanannyi cigarettát szívó nők és férfiak közül jóval több nő betegszik meg tüdőrákban, mint a férfi, azaz érzékenységük a dohányzás karcinogén hatása tekintetében nagyobb. A nők növekvő tüdőrák-morbiditása elsősorban azzal magyarázható, hogy egyre több, nő dohányzik s a helyzetet csak rontja, hogy egyre fiatalabb korban. Amerikai adatok szerint az afro-amerikai férfiak és még feltűnőbben a nők tüdőrák-incidenciája kifejezetten nagy, ez a szociális és gazdasági körülményeken valamint a dohányzási szokásokon túl a rassz-sajátosságok oki szerepére utalhat.

A genetikai hajlamot sokan vizsgálták a tüdőrák hátterében. Véleményünk nem lehet egyértelmű a genetikai prediszpozíció tekintetében, mert az eddigi adatok alapján a családi halmozódások hátterében egy major autoszomális gén a mendeli öröklődés szabályai szerint ugyanúgy szóbajöhet, mint számos együttesen ható kis penetranciájú gén. A daganatos átalakulást potenciálisan protoonkogének, tumorszuppresszor gének, növekedési faktorokat és azok hatását reguláló gének, prokarcinogéneket aktív karcinogénné alakító gének (ld. P450 enzimrendszer) és karcinogének detoxifikálásában részt vevő gének (ld. glutátion S transzferáz ) katalizálhatják.

A teljesség igénye nélkül megemlítjük, hogy a tüdőrákot alkotó malignus sejtekben legkevesebb tíz ismert genetikai eltérés mutatható ki, melyek a malignus átalakulás lépcsőzetes, („lépésről lépésre”) hipotézisét támogatják, s amit a patogenézis párhuzamos hisztológiai és molekuláris genetikai nyomonkövetésével a laphámmetaplázia diszplázia carcinoma in situ invazív rák átalakulás során észlelt egymás után gyarapodó genetikai eltérések igazolnak. A genomban a következő kóros eltérések mutathatók ki:

• 1. a ras onkogének mutációi,

• 2. a myc-család onkogénjeinek amplifikációja, átrendeződése vagy transzkripciós aktivációja,

• 3. a bcl-2, a Her-2/neu és a telomeráz fokozott expressziója,

• 4. deléciók a következő kromoszóma-régiókban: 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (FHIT génrégió), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 9p21 (ciklin-dependens kináz /CDKN2A és CDKN2B/) 11p13, 11p15, 13q14 (retinoblastoma /rb/ gén), p15 és p16 (ciklin-dependens kináz inhibitorok /CDK2NA and CDK2NB/), 16q és 17p13 (p53 gén).

A legkorábbi esemény rendszerint a 3p, a 8p vagy a 9p deléciója (azaz e kromoszómák rövid karjainak elvesztése), mely már hiperpláziás bronchusepithel-sejtekben is kimutatható. Később a kóros sejtek aneuploidokká válnak. A p53 gén kóros eltérései és a ras mutációi csak előrehaladott dysplasiában és invazív tüdőtumorokban fordulnak elő.

66./1. : A tüdőrák patológiája

Nem-kissejtes tüdőrákok.

Az adenocarcinoma gyakorisága növekszik és ma az adenocarcinoma a tüdőrákok leggyakoribb szövettani altípusa, jellemzője a mirigyképzés. A mucintermelő sejtek speciális festéssel demonstrálhatók. Egyaránt kiindulhat a centrális vagy a perifériás légutakból. A tiroid transzkripciós faktor 1 elnevezésű növekedési faktor a tüdő eredetű adenocarcinomák többségében kimutatható, ezért az immunhisztokémiai diagnózison túl lehetőséget nyújt az ismeretlen eredetű (extrapulmonális) adenocarcinoma-metasztázisok elkülönítésére is. A bronchoalveoláris carcinoma az adenocarcinoma egyik altípusa, rendszerint a tüdő perifériás területéről indul és az alveoláris szeptumok mentén, diffúzan terjed.

A laphámrák elsősorban centrális elhelyezkedésű, szövettanilag a keratinképzés és a markáns dezmoszómák („intercelluláris hidak”) jellemzik.

A nagysejtes carcinoma többnyire differenciálatlan sejtekből áll. Neuroendokrin vagy mirigy jellegű differenciálódási markereket mutathat, ritka altípusa az óriássejtes vagy a világossejtes forma.

A bronchiális carcinoidok jól differenciált neuroendokrin tumorok, melyek többsége fiatalokban jelentkezik, bronchus-obstrukciót okozva. A jellegzetes carcinoid szindróma a tüdő carcinoidjai esetében általában hiányzik.

Kissejtes tüdőrák.

Kis, sötétre festődő, kevés citoplazmával rendelkező sejtek jellemzik. A biopsziás minták gyakran mutatnak műtermék jellegű eltéréseket, mert a sejtek könnyen deformálódnak. A szövettani diagnózis nem mindig egyszerű, ebben segíthetnek az olyan immunhisztokémiai markerek, mint az N-CAM vagy a kromogranin A. Ezek a markerek különösen hasznosak nyirokcsomó-metasztázisok értékelése során, a lymphomák kizárására. Ha a kissejtes tüdőrák nem-kissejtes tumorsejteket is tartalmaz, a WHO/IASLC ajánlására a kombinált kissejtes carcinoma elnevezést alkalmazzuk.

Primer pulmonális lymphoma. A primer pulmonális lymphomák többnyire B-sejt eredetűek és a hörgőkhöz asszociált limfoid szövetből (BALT) származnak.

66./1.1. : A tüdőrák tünetei és jelei

A tüdődaganatok tünetei és (fizikális) jelei, az általuk okozott panaszok és laboratóriumi eltérések négy csoportba oszthatók: 1. A primer tumorral összefüggők, 2. a mellkasi terjedéssel összefüggők, 3. a távoli metasztázisokkal összefüggők valamint 4. a paraneoplasztikus szindrómával kapcsolatosak.

A lokális és szisztémás tünetek ill. a panaszok gyakoriságát a 3. táblázatban foglaltuk össze.

3. táblázat: A tüdőrák okozta kezdeti panaszok és tünetek gyakorisága

A primer tumorral összefüggő panaszok és tünetek. A köhögés a tüdőrák leggyakoribb iniciális tünete. Nem specifikus, de a betegek nagyobb hányadában jelen van. Ha krónikus tüdőbetegségben szenvedők köhögésének jellege megváltozik, vagy a krónikus bronchitis heveny exacerbatiója indokolatlanul és hosszan elhúzódik, a tüdődaganat gyanúját föl kell vetni. Köhögést okozhatnak a perifériás, infiltrátum formájában terjedő daganatok csakúgy, mint a nagyobb légutak lumenét szűkítő, posztobstrukciós pneumonát okozó daganatok, de a hörgőkre nyomást gyakorló megnagyobbodott nyirokcsomók is.

A vérköpés a tüdőrák nem túl gyakori, de annál ijesztőbb tünete, mely ritkán súlyos, gyakran csak a köpetben észlelt véres csíkok formájában jelentkezik. Napokig elhúzódhat, ismétlődik. Többnyire endobronchiális laesióra utal, de véralvadási zavar (DIC) is állhat a hátterében. Általános szabály, hogy 40 éves kor fölötti dohányos vagy COPD-ben szenvedő betegek vérköpése esetében még negatív mellkas Röntgen-vizsgálati eredmény esetén is további diagnosztikus lépések szükségesek (bronchoszkópia, köpet citológia, mellkas CT).

A nehézlégzés rendszerint erősödő köhögéssel és a köpet mennyiségének növekedésével együtt jelentkezik a betegek harmadában-felében. Oka lehet extra- vagy intrabronchiális nagylégúti szükület, posztobstrukciós pneumonia, atelectasia, posztobstrukciós vagy malignus mellűri folyadékgyülem, lymphangiitis carcinomatosa, perikardiális folyadék, esetleg pneumothorax. Ha a tumor nagyobb légutat szűkít, a nehézlégzést féloldali sípolás jellemzi. Nem pontosan meghatározható, visszatérő, olykor fájdalmas mellkasi diszkomfortot panaszol a betegek mintegy fele. A típusos pleurális jellegű mellkasi fájdalom a pleura tumoros infiltrációját jelezheti.

Az intratorakális terjedéssel összefüggő panaszok és tünetek.

A tüdőrák direkt vagy nyirokutakon át történő mellkasi terjedése során számos strukturát károsíthat, miáltal speciális következményeket okoz. A tumor infiltrálhatja az idegeket (nervus laryngeus recurrens, nervus phrenicus, plexus brachialis, szimpatikus idegdúcok), a mellkasfalat és a pleurát, az ereket (klasszikus következménye a vena cava superior szindróma, a pericardiumot, a szivet és a viszcerális szerveket pl. a nyelőcsövet.

A nervus recurres bénulása gyakoribb bal oldali tumor esetén, rekedtséget, nehezített expektorációt, megnövekedett aspirációveszélyt okoz – elkülönítő diagnózisát a rekedtség esetén nem nélkülözhető gégészeti vizsgálat segíti. A nervus phrenicus parézise rekeszizombénulást idéz elő, mely magasan álló és belégzéskor paradoxan mozgó rekeszfél formájában kopogtatással és Röntgen-vizsgálattal könnyen kórismézhető; gyakran nehézlégzést okoz. A Pancoast-tumor (sulcus superior tumor) a tüdőcsúcs poszterior felszíne mentén, a plexus brachialis közelében alakul ki, gyakran infiltrálja a VIII-as cervikális valamint az I-es és II-es torakális ideggyököt. Következménye a fájdalom mellett a bőrhőmérséklet helyi változása és a disztális izmok sorvadása. A diagnózis a megtévesztő lágyrész- és mozgásszervi panaszok miatt gyakran elhúzódik.

A klasszikus Horner-szindróma a szimpatikus ideglánc és ganglion stellatum destrukciója következtében a jellegzetes triászt eredményezi (ipszilaterális enophthalmus, myosis, ptosis), melyhez az érintett oldali arcfél izzadásának hiánya (anhydrosis) társul. A mellkasfalra terjedés perzisztens nem pleurális jellegű fájdalmat okoz, a tumor esetenként tapinthatóvá válik. A pleura infiltrációja éles, légzéssel és köhögéssel összefüggő típusos pleurális fájdalommal jár, mely megszűnik, ha megjelenik a pleurális fluidum. A növekvő mennyiségű mellűri folyadék nehézlégzést okoz és általában pleuritis carcinomatosát (exsudatum!) jelez, de posztobstrukciós pneumoniát kísérő pleuritis vagy pleurális reakció, esetenként a nyirokutak obstrukciója következtében a gátolt nyirokáramlás következményeképpen akkumulálódó transszudátum is lehet. A mellűri folyadék diagnózisa a kopogtatáskor talált tompulat és gyengült légzési hang, a csökkent pektorálfremitusz és bronchofónia alapján rendszerint egyszerű.

A vena cava superior-szindróma a vena cava obstrukciójának következménye, melynek az esetek kétharmadában tüdőrák (leggyakrabban kissejtes rák) az oka. Ritkábban lymphoma, thymoma, szubsternális struma vagy pajzsmirigydaganat okozza. Tüdőrák esetében a direkt invázió vagy a jobb oldali paratracheális metsztatikus nyirokcsomók nyomása miatti pangás az arc, a szemhéjak és a nyak ödémás duzanata és plethorája mellett a felső testfélen és a felsővégtagokon tág vénákat eredményez. Köhögés, fejfájás, elsősorban előrehajláskor jelentkező szédülésérzés, kábultság, egyéb idegrendszeri tünetek, látászavar és diszfágia kisérheti. A pericarditis carcinomatosa általában limfogén terjedés útján jelentkezik, ritmuszavarokat okoz és szívtamponád is előfordulhat. A metasztatikus nyirokcsomók nyelőcsőre kifejtett nyomása ritkán, csak masszív, előrehaladott esetekben okoz nyelészavart. A tracheo-ezofageális fisztula nyeléskor ingerköhögést okoz, a gyakori aspirációk miatt egyenes következménye a recidív pneumonia és a tüdőtályog.

Az extratorakális terjedéssel összefüggő panaszok és tünetek. A tüdőrák diagnózisakor a betegek mintegy harmada már távoli metasztázisok tüneteivel jelentkezik. A tüdőrák távoli metasztázisokat leggyakrabban a következő szervekbe ad:

• - csontok,

• - máj,

• - mellékvesék,

• - hasi nyirokcsomók,

• - agy és gerincvelő,

• - nyirokcsomók,

• - bőr.

Bármely csontban jelentkezhet metasztázis, de leggyakrabban mégis a csigolyákban és a proximális végtagcsontokban fordulnak elő. Csontmetasztázis esetén az elsődleges panasz a lokális fájdalom.

A májmetasztázis gyakori, általában gyengeséggel és jelentős testsúlyvesztéssel jár és rossz prognózist jelent. Rendszerint csak nagy vagy multiplex metasztázis esetén észlelünk laboratóriumi eltéréseket, leginkább az epeúti (obstrukciós) enzimek (gamma-GT, alkalikus foszfatáz) esetenként a GOT/ASAT aktivitása növekszik.

A hasi (paraaortikus) nyirokcsomók metasztázisait általában kissejtes tüdőrák mellett látjuk, a mellékvesék metasztázisai csak ritkán okoznak mellékvesekéreg-elégtelenséget. Intrakraniális metasztázist a betegek kb. 10 százalékában találunk a betegség fölismerésekor, tünetei a koponyaűri nyomásfokozódással vagy a tumor fokális tüneteivel kapcsolatosak: fejfájás, émelygés, hányinger, hányás, látászavar, papilla-oedema, góctünetek, generalizált görcsrohamok, syncope, zavartság, a személyiség megváltozása. Agyi metasztázis miatt vizsgált betegek 70 százalékában a primer tumor tüdőráknak bizonyul.

A gerincvelőben jelentkező metasztázisokat ritkán észleljük cerebrális érintettség nélkül. Tapintható nyirokcsomók a betegek kb. 20 százalékában jelennek meg, leggyakrabban a szupraklavikuláris árokban. Segíthetik a diagnózist és a stádiumbeosztást is. Legegyszerűbben és leggyorsabban finomtű-aspirációs citológiai vizsgálattal határozhatjuk meg a nyirokcsomónagyobbodás vagy a szubkután csomók patológiai alapját, de szükség esetén, elsősorban differenciál-diagnosztikus megfontolásból sebészi excisio is végezhető.

Statisztikai elemzések alapján a tünetmentes vagy csak a primer tumorra jellemző panaszokkal és tünetekkel jelentkező betegek prognózisa lényegesen jobb, mint a távoli metasztázisokra jellemző panaszokkal jelentkezőké. Különösen rossz prognózisra utal, ha szisztémás tünetek jellemzik a betegséget, pl. étvágytalanság, fogyás, gyengeség, anaemia vagy távoli metasztázisokra utaló panaszok vannak jelen és általánosságban kimondható, hogy a szisztémás tünetek kiterjedt betegségre utalnak (Hooper-féle kritériumok). A kiterjesztett radiológiai vizsgálatok elemzése arra utal, hogy azoknak a betegeknek, akiknek nincsenek szisztémás tüneteik, általában távoli metasztázisaik sincsenek. Érdekes és hasznos az az észlelés, mely szerint minél több panasza van egy betegnek, a mellékvese-metasztázis annál valószínűbb.

66./2. : Paraneopláziás szindróma

A paraneopláziás szindróma a tüdőrákos betegek kb. 10 százalékában jelentkezik és esetenként a betegség vezető vagy akár egyetlen tünete lehet. Megjelenhet a betegség kezdetén, de késői tünetként, sőt az esetleges recidiva jeleként is. Előfordul, hogy még súlyos panaszokat okozó paraneopláziás tünetegyüttes esetén is csak a boncolás derít fényt az alapbetegségre. A paraneopláziás szindróma – mely független a tumor méretétől – szisztémás, endokrin, neurológiai, hematológiai stb. eltérések vagy betegségek formájában mutatkozik meg. A szisztémás tünetek gyakran nem specifikusak, mint pl. az étvágytalanság, a fogyás és a szubfebrilitás vagy láz. A tüdőrák okozta endokrin és neurológiai eltérések specifikusabbak lehetnek. A szindrómát vagy a daganatsejtek által termelt biológiailag aktív anyagok okozzák, vagy a daganatra adott szervezeti válasz következményei (hormonok, hormonszerű anyagok, antitestek, immunkomplexek, prosztaglandinok, citokinek, stb.). A tüdőrákkal kapcsolatos paraneopláziás szindrómákat táblázatban foglaltuk össze (69-x. táblázat).

(4.tablazat)

4. táblázat: A tüdőrákkal kapcsolatos paraneoplasztikus szindrómák

66./3. : Diagnózis és stádium-megállapítás

Számos betegség megjelenhet tüdrákra gyanús radiológiai eltérés formájában. Infiltrátum vagy kerekárnyék jellemezhet pneumoniát, kongenitális laesiót (pl. bronchogén cisztát, tüdőszekvesztrációt, vagy érfejlődési rendellenességet), melyek gyakran csak műtét után derülnek ki. Általánosságban igaz ugyan, hogy ha egy mellkasi Röntgen-eltérés hosszú évek során sem változik, a malignitás nagy valószínűséggel kizárható, ennek ellenére minden tüdőrákra gyanús laesio alaposan kivizsgálandó!

A tüdőrák stádiumának megállapítása az adekvát terápia és a prognózis megítélése szempontjából fontos. A stádiumbeosztás a kissejtes és a nem-kissejtes tüdőrák vonatkozásában eltérő: A nem-kissejtes tüdőrákok esetében a TNM (tumor-nyirokcsomó-metastasis) rendszer használatos, míg a kissejtes tüdőrákot egyszerűsítve a limitált vagy extenzív formára osztjuk.

Tüdőrákos betegek kivizsgálása során fontos a részletes kórtörténet fölvétele és a fizikális vizsgálat adatainak rögzítése. Elsősorban a metasztázisokra utaló eltérések bírnak jelentőséggel, mint pl. a fogyás, csontfájdalmak, nyirokcsomó-megnagyobbodás és a neurológiai eltérések. A laboratóriumi vizsgálatok közül mindig elvégzendő a mennyiségi és a minőségi vérkép, a máj- és epeúti enzimaktivitás értékek („májfunkció”), az LDH-aktivitás (mely tumormarkerként a malignus sejttömegre adhat felvilágosítást), a szérum bilirubin és kálcium-koncentráció mérése.

A mellkas CT vizsgálata a diagnózison túl a stádiummegállapítást is segíti és ajánlatos kiterjesztenis a felső hasi régió, elsősorban a máj és a mellékvesék vizsgálatára. Kissejtes tüdőrákos betegekben gyakran végezzük a koponya (agy) és a has CT vizsgálatát a metasztázisok nagy gyakorisága okán. Ha tüdőárnyék(ok), elsősorban adenocarcinoma észlelése esetén kétséges, hogy primer tumorról vagy metasztázisról van-e szó, részletes belszervi kivizsgálás indokolt melynek során a gyomor-bél traktus, az emlők, az urogenitális traktus, a pajzsmirigy és a a fül-orr-gégészeti régió vizsgálata fontos; utóbbi a laphámrákok esetén is nagy jelentőségű. A mellkas CT vizsgálata során észlelt nyirokcsomó-megnagyobbodás differenciál-diagnosztikája gyakran problémás. Általában az 1 centiméternél nagyobb nyirokcsomók esetén gondolunk metasztázisra, de egyéb benignus betegségek is okozhatnak kifejezett lymphadenomegaliát (pneumonia, tuberculosis, gombás infekciók, silicosis és sarcoidosis), emiatt a mellkasi (mwediasztinális) nyirokcsomó-megnagyobbodás jelentősége még igazolt tüdőrák esetében is kérdéses lehet.

A pozitron-emissziós tomográfia (PET) megnövekedett metabolikus aktivitásuk alapján mutatja ki a nyirokcsomó-metasztázisokat. A PET szenzitivitása a nyirokcsomó-metasztázisok vonatkozásában 80-90 százalék, specificitása valamivel kisebb, 75-90 százalék. Mivel a nem-kissejtes tüdőrákos betegek gyakorlatilag csak műtéttel gyógyíthatók, fals pozitív PET eredmény alapján egyetlen beteget sem szabad kizárnunk a műtéti megoldásból. Ha tehát a CT vagy a PET vizsgálat nyirokcsomó-metasztázisra gyanús eltérést jelez, a szövettani konfirmáció nem mellőzhető és el kell végeznünk a mediasztinoszkópiát, a transzbronchiális vagy transztorakális tűbiopsziát, a video-asszisztált torakoszkópiát vagy szükség esetén akár a mediasztinális exploratiót.

Tekintettel arra, hogy az extratorakális metasztázisok rossz prognózist jeleznek, a bizonyított távoli metasztázisokkal észlelt betegeket szinte sohasem küldjük műtétre. Tünet- és panaszmentes betegek esetében, ha fizikális és laboratóriumi vizsgálatuk eltérés nélküli, a rutinszerűen végzett koponya-, máj- és csontvizsgálatok az okkult metasztázisok fölfedezésére nem költséghatékonyak, szükségtelenek. A csontszcintigráfiás eredmény értékelését ráadásul megnehezíti a fals pozitív eredmények viszonylag nagy száma, melyek többnyire korábbi csonttöréseket vagy az osteoporosis okozta csigolya-compressiókat jelezhetik. A CT vizsgálatok során a felső hasi régió ajánlott átvizsgálása gyakran mutat ki tünetmentes mellékvese-adenomát, melyek elkülönítése az okkult metasztázistól nem mindig egyszerű. Mivel az egészséges populációban vizsonylag nagy a jelentőség nélküli mellékvese-adenomák gyakorisága („incidentaloma”), a kezelési terv szempontjából fontos a mellékvese-laesio szövettani vizsgálata. A mellékvese-tumorok tűbiopsziás vizsgálata viszonylag egyszerű eljárás lenne, szövődményei miatt azonban – melyek akár fatálisak is lehetnek – rutinszerűen nem ajánlható. A preoperatíve végzett PET segíti a távoli metasztázisok kimutatását. A PET kiterjedtebb alkalmazása csökkenthetné a fölöslegesen végzett torakotómiák számát, bár az általa kimutatott metasztázisokat minden esetben szövettanilag is verifikálni kell, mielőtt az egyébként műtétre alkalmas betegek műtétjét elutasítanánk.

66./4. : Tünetmentes radiológiai eltérés

A tüdődaganatokat gyakran fedezzük föl tünetmentes egyének egyéb okból végzett Röntgen-vizsgálata során, leggyakoribb megjelenési formája ilyenkor a kerekárnyék. A panaszok és tünetek hiánya nem késleltetheti a kivizsgálást, különösen, hogy a tünetmentes Röntgen-eltéréssel fölfedezett betegek gyógyulási esélye általánosságban jobb, mint a panaszosoké.

66./4.1. : Tüdőrák-szűrés

Hazánkban a tüdőszűrésnek nagy hagyománya van. Sajnos a tünetmentes egyének periódikus szűrése tüdőrák vonatkozásában igen attraktív, és egyes esetekben a korai fölismerés valóban életet menthet, mégis be kell látnunk, hogy a hagyományos Röntgen-szűrővizsgálatok a tüdőrák okozta mortalitást nem csökkentik. A nagy esetszámmal dolgozó tanulmányok azon túl, hogy értelmetlennek tartják a Röntgen-szűrővizsgálatot, inkább a „túldiagnosztizálás” lehetőségére hívják föl a figyelmet. A spirál CT közel tízszer több tünetmentes tüdőrákot szűr ki, mint a hagyományos mellkas Röntgen, azonban a fals-pozitív esetek számát is növeli. Úgy tűnik, a túlélést a spirál CT-vel végzett szűrővizsgálatok sem növelik. Dohányosok és volt dohányosok szűrését illetően a spirál CT szerepét jelenleg folyó vizsgálatok fogják tisztázni.

66./4.2. : Szoliter pulmonális kerekárnyék

A szoliter pulmonális kerekárnyékról akkor beszélünk, ha a parenchimás tüdőárnyék 3 cm-nél kisebb átmérőjű és nem mutatható ki egyidejűleg atelectasia vagy nyirokcsomó-megnagyobbodás. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű laesiókat tüdőárnyéknak nevezzük. 500 Röntgen-vizsgálatra egy kerekárnyék jut, ezek 90 százaléka más okból végzett vizsgálat véletlen lelete. A szám nagy, és csak növekszik az egyre gyakrabban végzett CT vizsgálatok során észlelt kerekárnyékokkal. Az USA-ban évente több mint 150 000 beteg kapcsán küzdhetnek meg az orvosok a tüdőbeli kerekárnyék dilemmájával. A differenciál-diagnózis során malignus, infekciós, gyulladásos, vaszkuláris, traumás és kongenitális laesiókat kell elkülönítenünk, de szóbajön a reumatoid csomó, a sarcoidosis, a plazmasejtes granuloma és az intrapulmonális nyirokcsomó lehetősége is. A primer malignitás aránya a kerekárnyékok között meghaladja a 30 százalékot, a szoliter tüdőmetasztázisok aránya 20 százalék körüli, együttes arányuk különböző statisztikák szerint 10-65 %. Minél nagyobb egy kerekárnyék, annál valószínűbb, hogy malignus. A malignus tumorok e nagy aránya miatt szabályként kell elfogadnunk, hogy minden pulmonális kerekárnyékot malignusnak kell tartanunk mindaddig, amíg ellenkezője ki nem derül.

A kerekárnyékok tekintetében a mellkas Röntgen-vizsgálata a legfontosabb vizsgáló eljárásunk, különösen, ha összehasonlításra korábbi, előzményi képek is rendelkezésünkre állnak. Az árnyék időbeli változása annak benignus vagy malignus természetére utalhat, ha ugyanis a kettőződési idő 6 hétnél rövidebb, vagy 18 hónapnál hosszabb, ez benignus laesio mellett szól. Az erős kalcifikáció ugyancsak benignus laesio mellett érvel, tudnunk kell azonban, hogy kalcifikált granulomákból is indulhatnak carcinomák. Az elkülönítésben (granuloma, hamartoma, malignus tumor) a CT vizsgálat segíthet, mely az esetleges lymphadenomegaliát is kimutatja. Nyirokcsomó-nagyobbodás esetén a biopszia nem kerülhető el, csak így dönthető el, hogy metasztázist jelent-e. A CT vizsgálat kiterjeszthető a májra és a mellékvesékre, a tüdőrák metasztázisainak gyakori helyeire. Válogatott betegekben az MR vizsgálat különösen hasznos lehet a gerincvelő, a csigolyák és a mediasztinális érintettség kimutatására. A PET scan vagy a kontrasztos CT még jobban segítheti a malignus és benignus laesiók elkülönítését, bár az álpozitív és az álnegatív eredmények aránya egyaránt nagy.

66./5. Patológiai diagnózis

A köpet citológiai vizsgálata a legkevésbé invazív módszer, mely lehetővé teszi a malignitás diagnózisát, biztosan pozitív esetben eredménye egyenértékű a szövettani diagnózissal. A köpet citológiai vizsgálata 60-70 százalékos biztonsággal igazolhatja a centrális tüdődagantokat, de abszolút megbízhatatlan a kis perifériás daganatok vonatkozásában. Egyes esetekben a köpetvizsgálat nem teszi lehetővé a sejttípus meghatározását, ezért számos klinikus csak a biopsziás minták eredményeit fogadja el.

A diagnózis további viszonylag kevéssé invazív módszerei a mellűri folyadék citológiai vizsgálata, a megnagyobbodott, metasztázisra gyanús nyaki és szupraklavikuláris nyirokcsomók biopsziája vagy finomtű-aspirációs citológiai vizsgálata vagy a bőr-laesiók biopsziás mintáinak elemzése.

A szövettani diagnózis invazív módszerei a bronchoszkópia, a transztorakális tűbiopszia, a video-asszisztált thoracoscopia, a mediastinoscopia és a thoracotomia.

A flexibilis száloptikás bronchoscopia éber betegekben lokális érzéstelenítésben végezhető. Lehetővé teszi a centrális, a lobáris, a szegmentális és a szubszegmentális légutak vizsgálatát, és a direkt módon látható látható elváltozások 95 százalékában diagnózist ad. A perifériás laesiók vizsgálatában a fiberoszkópos bronchoscopia szenzitivitása jóval kisebb, bár ez a szenzitivitás függ a laesiók elhelyezkedésétől és méretétől. Nagy jelentőségű a bronchoscopia a betegség stádiumának megállapításában, az endobronchiális tumorok potenciális reszekciós vonalának kijelölésében és lehetővé teszi az esetlegesen meglévő második primer laesiók kimutatását is, melyek a tüdőrákos betegek 1-3 százalékát érintik. A bronchoszkópia minden műtétre kerülő betegben elvégzendő. A vizsgálatot célszerű még a műtét előtt elvégezni, bár intraoperatív bronchoszkópia is végezhető.

Míg a centrális laesiók legegyszerűbben bronchoszkópiával, a tüdőrákra gyanús perifériás kerekárnyékok vagy nagyobb terimék Röntgen-képerősítő vagy CT vezérelt finomtű-aspirációs vizsgálattal közelíthetők meg. A transztorakális aspiráció – mely citológiai vizsgálatra ad lehetőséget – szenzitivitása 90-95 százalékos. A video-asszisztált torakoszkópiát a perifériás tüdőárnyékok diagnózisára egyre gyakrabban végzik és segítségével általában kiváló szövetminták nyerhetők. Ezzel a technikával legkönnyebben a viszcerális pleura közelében elhelyezkedő laesiókat vizsgálhatjuk. A mediasztinoszkópia a mediasztinális lymphadenopathiák biopsziájára ad lehetőséget. Ha a malignitás gyanúja alapos, és kevésbé invazív módon diagnózis nem születik, torakotómia végzendő a kóros elváltozás biopsziájával.

A műthetőség kérdése

Mielőtt eldöntjük, hogy betegünk tüdőrákját műtéttel oldjuk meg, bizonyosnak kell lennünk afelől, hogy a műtét után megfelelő tüdőkapacitása marad, és nem válik légzési rokkanttá, azaz légzésfiziológiai szempontból a műtét elvégezhető. Az egyszerű légzésfunkciós vizsgálat és az artériás vérgázelemzés elvégzése ilyenkor rutinszerű követelmény. Azok a betegek, akik a forszírozott kilégzés vizsgálata során az elvárható FEV1 érték 60 százalékánál vagy 2,0 liternél többet teljesítenek, általában jól tolerálják a pulmonectomiát. Ha a légzésfunkció a két tüdő között egyenlőtlenül oszlik meg, perfúziós tüdőszcintigráfia végzendő. A perfúzió jól korrelál a regionális tüdőfunkciókkal, így eredménye segíthet a posztoperatív tüdőműködés megbecslésében. Ha az artériás vérgázanalízis széndioxid-retencióra (hypercapnia) utal, – kivéve azt az esetet, amikor a lelet csökkent respiratory drive következménye – általánosságban arra utal, hogy a poszoperatív légzésteljesítmény elégtelen lesz. A hypexaemia önmagában nem jelent rossz prognózist. A terheléses teszteknek és a pulmonális artériás vérnyomás mérésének a haszna e tekintetben nem tisztázott.

Az ún. tüdőkímélő műtéti megoldások fejlődésével (pl. sleeve lobectomia, segmentectomia, ék-resectio és torakoszkópos ék-resectio) lehetővé vált, hogy ma már számos korábban légzésfunkciós korlátok miatt műtétre alkalmatlannak tartott betegben is elvégezhető a resectio. Szoros együttműködés szükséges azonban a belgyógyász, tüdőgyógyász és a mellkassebész között, annak eldöntésére, hogy a csak marginális kritériumokat teljesítő betegek a műtétre valóban alkalmasak-e?

66./6. : A kissejtes tüdőrák terápiája

A kissejtes tüdőrák alapvetően rapid lefolyású betegség. A hatékony kemoterápia bevezetése előtt az extenzív betegek átlagos túlélése mindössze 6-12 hét volt, de a limitált betegségben szenvedők átlagos túlélése sem haladta meg a 6 hónapot és a betegek kevesebb mint 1 százaléka élt 5 éven túl. Jelenleg az átlagos túlélés a limitált betegségben több, mint 1 év, extenzív betegségben kb. 10 hónap, az 5 éves túlélés aránya 5-10 százalék közötti.

A kezelés leghatékonyabb módja a kissejtes tüdőrák limitált és extenzív stádiumában egyaránt a kemoterápia. Bár számos hatékony citosztatikummal rendelkezünk, jelenleg számos szerzőnek az a véleménye, hogy a leghatékonyabbak, egyúttal a legkevésbé toxikusak azok a gyógyszer-kombinációk, melyek etopozidot vagy irinotekánt és karboplatint vagy ciszplatint tartalmaznak. A legutóbbi randomizált tanulmányok szerint az irinotekan + ciszplatin kombináció alkalmazásával némileg hosszabb túlélés érhető el, mint az etopozid + ciszplatin kombinációval.

Számos tanulmányban vizsgálták, hogy a szokványosnál nagyobb dózisú, vagy hosszú ideig alkalmazott kemoterápia eredményei előnyt jelent-e a kissejtes tüdőrák kezelésében. Az általánosan elfogadott vélemény szerint a 4-6 ciklusnál több kúra alkalmazása vagy a standard dózisok túllépése nem nyújtja meg a túlélést, a toxicitást viszont jelentősen megnöveli.

Limitált stádiumban kezelt kissejtes tüdőrákos betegekben a betegség kiújulása leggyakrabban a primer tumor helyén jelentkezik, ezért esetükben jelenleg a kemoterápiával párhuzamosan, vagy azzal alternálva alkalmazott sugárterápia ajánlott. Az intrakraniális metastasisok megelőzésére kidolgozott profilaktikus koponya-besugárzás nem javítja a túlélést, a toxicitást, a központi idegrendszeri komplikációk veszélyét azonban megnöveli.

Extenzív stádiumú kissejtes tüdőrákos betegek iniciális kezelésére a sugárterápiát általában nem használják, mivel a kemoterápia eredményei kiválóak, a kezdeti terápiás válasz 80 százalék fölötti. A kemoterápiával együttesen alkalmazott sugárterápia a túlélést nem javítja, növeli viszont a toxicitást. Kissejtes tüdőrákban a sugárterápia elsősorban a kemoterápiára nem reagáló betegek palliatív kezelésére alkalmas.

Néhány kissejtes tüdőrákos beteg (arányuk 1 százalék alatt van) betegségét korán, az I. stádiumban fedezik föl. Ha ezeket a betegeket időben megoperáljuk, majd posztoperatív kemoterápiát is kapnak sugárterápiával kombinálva vagy anélkül, 5 éves túlélésük eléri az 50-70 százalékot. A kiterjedtebb betegségben szenvedő kissejtes tüdőrákos betegek műtéti kezelése nem javasolt.

66./7. : A nem-kissejtes tüdőrák terápiája

Műtéti kezelés

A nem-kissejtes tüdőrákos betegek gyógyulása kizárólag műtéttel érhető el, ezért az I., II. és IIIA stádiumba sorolt nem-kissejtes tüdőrákos betegek betegek műtéttel kezelendők. Az I. stádiumba sorolt betegek 5 éves túlélése 60-80 százalék, a IIIA stádiumba soroltaké 15-25 százalék. Az 1960-as évek 10-20 százalékos műtéti mortalitása mára kb. 3 százalékra csökkent, és ugyanezen idő alatt a fölöslegesen végzett műtétek aránya – amikor a thoracotomia közben derül ki, hogy a daganat inoperábilis – 25 százalékról 5 százalékra csökkent.

Az ún. tüdőkímélő resectiók (pl. sleeve lobectomia, segmentectomia, ék-resectio, és torakoszkópos ék-resectio) elterjedése lehetővé tette a műtéti megoldást a csökkent légzési tartalékkal rendelkező betegek számára is. Az ékrezekciós megoldás után a relapsus aránya nagyobb ugyan, mint a hagyományos lobectomiák után, mégis elfogadható alternatívát jelent a csökkent légzési tartalékú betegek kezelésében.

A sebészi megoldás mérlegelése során három kérdést kell megválaszolnunk: 1. Valóban nem-kissejtes tüdőrák a szóbanforgó elváltozás? Ez azért fontos, mert bár a kissejtes tüdőrák valóban I. stádiumba sorolható ritka eseteiben a műtét kuratív hatású lehet, az előrehaladottabb kissejtes rákok műtéti kezelése hiábavaló. 2. A beteg kibírja-e a műtéti resectiót? Elsősorban az általános orvosi kritériumokat kell tekintetbe vennünk, pl. heveny miokardiális infarctus a közelmúltban, stb. Másodsorban a légzésfunkciós eredmények számítanak, azt kell eldönteni ugyanis, hogy a betegek rendelkeznek-e kellő légzési tartalékkal. 3. A daganat eltávolítható-e? Ennek a kérdésnek az eldöntése precíz stádium-megállapítást igényel a lokális és regionális nyirokcsomó-érintettség és/vagy a távoli metastasisok értékelésével/kimutatásával.

Mivel a megfelelően szelektált nem-kissejtes tüdőrákos betegek esetében a műtéti megoldás jelenti a legnagyobb esélyt a túlélésre, az általános belszervi állapot fölmérése, a légzésfunkció értékelése és a pontos stádium megállapítása kritikus jelentőségű.

Sugárterápia

A nem-kissejtes tüdőrák lokális formái gyakran jól kezelhetők sugárterápiával. A sugárterápia után azonban számos károsodással kell számolnunk, emiatt azt kell mondanunk, hogy azok a betegek, akik alkalmasak a kuratív célú sugárterápiára, általában a kuratív célú műtéti beavatkozásra is alkalmasak. Kevés értékelhető adat áll rendelkezésünkre a korai tüdőrákok sugárterápiás eredményeiről, azok szerint viszont a lokalizált nem-kissejtes tüdődaganatok mintegy 10-20 százaléka gyógyítható irradiációval. A sugárterápiát gyakran alkalmazzák palliatív céllal: az endobronchiális tünetek pl. a haemoptysis és a bronchus-obstructio gyakran mérsékelhető vagy akár meg is szűntethető. A távoli metastasisokat is gyakran kezelik sugárterápiával. Nem utolsó sorban a kombinált terápiának is fontos komponense a sugárterápia.

Kemoterápia

A nem-kissejtes tüdőrák kemoterápiájában számos citosztatikum játszhat szerepet, pl. a ciszplatin, a karboplatin, a paklitaxel, a mitomicin-C, a vinka-alkaloidok, a gemcitabin, a vinorelbin, az ifoszfamid és az etopozid. Az újabb szerek – mint pl. a karboplatin és a paklitaxel – hatékonyabbak, mint a korábbiak. A IV. stádiumba sorolt nem-kissejtes tüdőrákok esetében a kemoterápia és a maximális intenzitású szupportív kezelés hatékonyságának összehasonlítása ellentmondó eredményre vezetett, a végső értékelés azonban a kemoterápia javára döntött, a kemoterápia ugyanis néhány héttel vagy hónappal hosszabbra nyújtotta a betegek életét, ráadásul a kemoterápia olcsóbbnak is bizonyult. A IIIB stádiumba sorolt betegek túlélési esélye nagyobb, ha a kemoterápiát sugárterápiával egészítik ki, mint ha akár sugár- akár kemoterápiával külön-külön kezelnék. A kemoterápiáról tudni kell, hogy nem veszélytelen kezelésmód. Azokban a betegekben, akik nem alkalmasak az ambuláns kezelésre, a túlélés jelentősen rövidülhet és a kemoterápia mellékhatásai is súlyosabbak, ezért a kemoterápia előnyei esetükben nem vagy csak alig érvényesülnek. A kezelés abbahagyható, ha 2-3 kemoterápiás ciklus után nem mutatkozik értékelhető javulás. A kezelés eredménye az egyes betegek esetében ma még nem jósolható meg. A nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeket minden szempontból föl kell világosítani a kemoterápia korlátairól. A nem-kissejtes tüdőrákosok többsége nem gyógyul meg a műtét után és végül IV. stádiumba sorolt betegségben hal meg. Ez a betegcsoport, reagál a legkevésbé kemoterápiára.

Kombinált terápia

Reszekálható II. és III. stádiumba sorolt nem-kissejtes tüdőrákos betegek műtéti kezelése gyakran elégtelennek bizonyul, mert az operációt követően lokális, mediasztinális vagy távoli metasztázisok jelentkeznek. A műtét után alkalmazott adjuváns sugárterápia csökkenti a daganat mediasztinális kiújulásának esélyét, de nem javítja az átlagos túlélést. Számos prospektív, randomizált, kontrollált tanulmány igazolta, hogy II. és III. stádiumba sorolt nem-kissejtes tüdőrákos betegek betegségmentes túlélése javul, ha a műtét után kemoterápiában és/vagy sugárterápiában is részesülnek. Ennek ellenére az átlagos túlélés mégsem javul. Úgy tűnik, az indukciós kemoterápiát követően végzett műtétek a túlélést javítják. A preoperatív időszakban a betegek jobban tolerálják a kemoterápiás kúrákat, mint a posztoperatív szakban, ráadásul a preoperatív adjuváns terápia a tumor megkisebbítése útján kedvezően hat a reszekciós határokra is.

Alternatív terápia

A rosszindulatú daganatos betegek kezelésében a hagyományos orvosi kezelésen túl mindig létezett a biomedicinától eltérő alapokon nyugvó alternatív terápia. Ezek többsége gyógynövények, egyéb gyógyhatású készítmények, speciális étrendi és életmódbeli előírások, „méregtelenítés”, vagy pszichoterápiás eljárások alkalmazásán alapul. Némelyek (pl. a bioenergia, spirituális jóga, szellemgyógyászat) a hagyományos orvosi gondolkodás számára nem értelmezhető, de nehezen fogható föl a földsugárzás vagy a vízér-kereszteződések betegséget okozó szerepe is, melyek további káros hatásának kizárását – pl. a fekvőhely változtatásával – a természetgyógyászok fontosnak tartják.

A téma részletes tárgyalása nélkül megállapítható, hogy az egyes alternatív gyógymódok (Livingstone-Wheeler, Di Bella, Revici, antineoplasztonok, nagy dózisú C-vitamin, chaparral, hidrazinszulfát, laetrile, cápaporc, noni, aloe vera, macskakarom, Gerson és Gonzalez, stb. kúrák, akupunktúra) a rosszindulatú daganatok terápiájában általában a „nem bizonyított hatású” kategóriába esnek, és úgy tűnik, többségük hatástalan. Nem vethető el azonban szerepük a gyógyításban, mert pl. éppen a sokat vitatott cápaporc angiogenesist gátló hatásának vizsgálata során jutottak el a Neovastat nevű nevű antiangiogén porc-frakcióhoz, melynek II. fázisú vizsgálata tüdőrákban is folyamatban van.

A hazai nagyhírű gyógyhatású készítmények (Béres-cseppek, Celladam, Culevit) eredményei jelenleg kérdésesek. A Béres-cseppek és a Culevit tabletta a megelőzés szerei lehetnek. A föltaláló szerint a Culevit injekciós formája áttörést jelent majd a daganatgyógyászatban. A Celladam botrányos története és a titkolózás, ami máig körülveszi, egyelőre minden józan megítélését lehetetlenné teszi. A Simonton-féle módszer, a hipnózis, a meditáció és relaxáció, valamint a Silva-féle agykontroll alkalmazása számos anekdotikus gyógyulást eredményezett, ugyancsak hallani kézrátétel vagy távgyógyítás útján gyógyítottakról is. Bár megjósolhatatlan, kiken segíthetnek e módszerek, a jövőben – úgy tűnik – nagy jelentősége lehet a hipnózison, önhipnózison és szuggeszción, vagy más olyan módszereken alapuló technikáknak, melyek a tudatalatti tartalmak befolyásolása útján fejtik ki gyógyító hatásukat.

66./8. : Prognózis

A tüdőrákos betegek életkilátásai rosszak, az ötéves átlagos túlélés mindössze 14 százalék. Tekintettel a tüdőrákos betegek nagy számára ez a 14 százalékos túlélés viszonylag nagy számot jelent. Az I és II stádiumú NSCLC resectióval gyógyított eseteiben a túlélés 50-85 százalék, mely miatt különösen fontos, hogy időben észleljük és kezeljük a betegekt. A hosszan túlélő kissejtes és nem kissejtes tüdőrákos betegekben egyaránt fölléphetnek másodlagos tüdőtumorok, ezek incidenciája nagy, évente mintegy 3-5 százalék, ezért a gyógyult betegek hosszútávú követése fontos.

Megelőzés és korai intervenció

A megelőzés legfontosabb módszere a fiatalok dohányzásának megelőzése, figyelemmel a gyakran késői életkorban érvényesülő következményekre. A már dohányosok esetében a dohányzás abbahagyása a legfontosabb, mert a dohányzásról leszokók rák-rizikója bár lassan, de 10-15 év során jelentősen csökken. A szűrővizsgálatok kiterjedt rendszere (mellkas Röntgen-vizsgálat, köpet citológia) nem csökkentette a tüdőrák mortalitását. A koraibb diagnózist lehetővé tevő kisdózisú spirál CT jelentőségét a korai diagnosztikában és szűrésben jelenleg vizsgálják. Bár a tüdőrák kemoprevenciója elvileg lehetséges (13-cisz-retinolsav, A-vitamin és derivátumai /béta-karotén/, nagy adagú C-vitamin, E-vitamin, szelén, ciklooxigenáz-2 inhibitorok, inhalációs kortikoszteroidok, prosztaciklin-analógok, epidermális növekedési faktor receptor antagonisták, farnezil transzferáz inhibitorok, stb.), a kemoprevenciót illetően számos vizsgálatsorozat után sem rendelkezünk még egyértelmű, meggyőző adatokkal.