65. Fejezet: Krónikus obstruktív tüdőbetegség

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) olyan krónikus és lassan progrediáló légúti betegségek összefoglaló elnevezése, melyeket krónikus bronchitisszel és/vagy pulmonális emphysemával összefüggő légúti obstrukció, azaz forszírozott kilégzés során a maximális kilégzési levegőáramlás csökkenése jellemez. Próbálkoztak a szindróma nevének magyarításával (pl. krónikus aspecifikus légúti betegség /KALB/ vagy krónikus obstruktív légúti betegség /KOLB/), de ezek nem állták ki az idő és a gyakorlat próbáját. A légúti obstrukció a COPD alapvető kritériuma, mely az asthma bronchialét jellemző reverzibilis légúti obstrukcióval szemben általában nem, vagy csak részlegesen reverzibilis.

A COPD három alapvető patológiai összetevője

• 1. a krónikus bronchitis,

• 2. a kislégúti obstrukció és

• 3. a pulmonális emphysema.

A krónikus bronchitis, az emphysema és a légúti obstrukció (utóbbi az „asztmatikus” komponens) mint különálló entitás az egyes betegekben tiszta formában ritkán fordul elő, klinikai/funkcionális és patológiai/morfológiai jegyeik a betegek túlnyomó többségében átfedésben, együtt mutatkoznak. Azok a krónikus bronchitisben vagy emphysemában szenvedő betegek, akikben a légúti obstrukció nem mutatkozik, nem sorolhatók a COPD fogalomkörébe, mint ahogy a tüdők morfológiai károsodás nélküli túltágulása sem tekinthető emphysemának.

A légúti obstrukció hiányában az olyan kórformák, mint a „krónikus szimplex bronchitis” vagy a „krónikus bronchiális hypersecretio” elkülönítendők a COPD-től. A reverzibilis légúti obstrukcióval jellemzett asthma bronchialét és a specifikus etiológia következtében létrejövő egyéb obstruktív légúti betegségeket (pl. cisztikus fibrosis, obliteratív bronchiolitis, bronchiectasia) ugyancsak el kell különítenünk. Ezzel szemben azok az asztmás betegek, akik dohányoznak, vagy más krónikus irritáló tényező idézte elő párhuzamosan fönálló bronchitisüket és/vagy emphysemájukat, krónikus obstruktív légzésbetegekként is nyilvántarthatók.

A COPD az idős kor betegsége. Prevalenciája idős korban, a hetedik és a nyolcadik évtizedben tetőzik, az azt követő csökkenő gyakoriság döntően a mortalitás számlájára írható. A pulmonális emphysema definíciója szerint anatómiailag a bronchiolus terminalisoktól disztálisan elhelyezkedő légterek fibrosis nélküli, faldestrukcióval és a normális architektúra elvesztésével járó permanens kitágulását jelenti.

A krónikus bronchitis definíciója klinikai definíció, a panaszokra és a tünetekre összpontosít. A krónikus bronchitis ezek szerint olyan kóros állapot, melyet két egymást követő évben évente legalább 3 hónapon keresztül fönnálló krónikus, köpetürítéssel járó (produktív) köhögés jellemez. A krónikus bronchitis diagnózisa akkor állítható föl, ha a hasonló tüneteket és panaszokat okozó egyéb betegségek (bronchiectasia, tbc, tüdődaganat, stb.) kizárhatók, és ismételten hangsúlyoznunk kell, hogy bár krónikus bronchitis zajolhat légúti obstrukció nélkül, a COPD csak az obstruktív formát foglalja magába. Általánosságban kijelenthető, hogy gyakorisága ellenére a COPD a legkevésbé fölismert és kezelt betegségek egyike. Jelentőségére azzal is föl kívánják hívni a figyelmet, hogy 2003-ban november 19-ét a COPD világnapjává nevezték ki!

65./1.: Gyakoriság

A COPD prevalenciája világszerte nagy, és növekvő tendenciát mutat. A statisztikák szerint a világ legtöbb országában a 4-6. leggyakoribb, hazánkban a 4. vezető halálok („a halálos negyedik”). 1991-ben a COPD mortalitási statisztikát Európában hazánk vezette, jelenleg Kína és Oroszország mögött a harmadik helyen állunk. Az Egyesült Államokban a COPD prevalenciája férfiakban 6 százalék, nőkben 3 százalék körüli, a betegek számát mintegy 15-16 millióra becsülik, de ez a szám akár a 30 milliót is elérheti. Az utóbbi két évtizedben – elsősorban az átfogó dohányzásellenes kampány sikerének köszönhetően – a dohányosok száma az USA-ban jelentősen csökkent s ezt követte a COPD prevalencia mérsékelt csökkenése is, bár ez a csökkenés csak a férfiakban mutatható ki. Korábban a nők COPD-je az USA-ban ritkának számított, mára gyakorisága növekvő tendenciát mutat, elsősorban a dohányzó nők növekvő száma miatt.

Hazánkban – az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet 2003. évi évkönyve alapján – a tüdőbeteg-gondozó intézetekben nyilvántartásában 2002. december 31-én összesen 50 298 COPD beteg szerepelt (28 383 férfi és 21 915 nő), közülük 44 755 volt bronchitiszes és mindössze 5543 emphysemás. Nyilvánvaló, hogy a regisztrált betegek száma nem tükrözi a valós számokat: a COPD valós prevalenciája hazánkban mintegy 500 000-re becsülhető!

A nemzetközi adatokhoz és a hazai becslésekhez viszonyítva nem kétséges, hogy a COPD nem szerepel az orvosok, elsősorban a tüdőgyógyászok és a belgyógyászok érdeklődésének középpontjában. Jól mutatja ezt a nyilvántartásba vétel alakulása, amely évről évre alig változik és meglehetősen kis számokat mutat, 2002-ben pl. a nyilvántartásba vett új betegek száma csupán 4910 fő volt. Ennek részben oka lehet az, hogy a nyilvántartásban csak a súlyos esetek szerepelnek, továbbá a gyógykezelés lehetőségeinek szűkössége, mely szinte csak az akut exacerbációk idejére korlátozódik, de az is kétségtelen, hogy a COPD-ben szenvedő betegek „bújtatva” szerepelnek az asztmások között, elsősorban azért, mert az asztmások számára a dezobstruktív szerek kedvezményesen rendelhetők.

A területi különbségek is szembeötlők, hiszen 2002-ben a tüdőgondozók által nyilvántartásba vett betegek aránya meglehetősen nagy szórást mutat (20-80 %ooo között). Míg Budapesten 357 addig az ország megyéiben 4553 COPD beteget fedeztek föl. A listát Pest, Szabolcs-Szatmár, Borsod-Abauj-Zemplén és Bács-Kiskun megye vezeti 530, 501 és 491 új beteggel, a legkevesebb új beteget Győr-Sopron, Vas és Somogy megyében regisztrálták, ahol az új betegek száma nem érte el megyénként a 100 főt. Budapesten 2002-ben az újonnan fölfedezett COPD betegek száma mindösszesen 357 volt! A fővárosban 2002. december 31-én mindössze 6235 krónikus obstruktív légzésbeteget tartottak nyilván, ezek szerint Budapest két millió lakosából mindössze 5314 krónikus obstruktív bronchitiszes és csak 921 obstruktív emphysemás!

A COPD-t illetően az utóbbi évek hivatalos magyarországi halálozási adatai is meglepőek, ugyanis kifejezetten csökkenő trendet jeleznek. Míg hazánkban a hivatalos statisztika szerint 1980-ban 6546-an haltak meg COPD-ben (6,11 százezrelék), addig 2001-ben mindössze 2409-en (2,36 százezrelék). Az adatok nyilván nem valósak, hiszen a napi tapasztalat és minden előrejelzés az összhalálozáson belül jelentősen növekvő arányra utal. A népegészségügyi programban is szereplő COPD szűrés széles körben történő bevezetése, a diagnosztikus lehetőségek kihasználása, a terápiás nihilizmus elvetése valamint a beteggondozás és a rehabilitáció lehetőségeinek megteremtése segíthet a pontos számadatok megismerésében és a segítségre szoruló betegek elérhetőségének javításában.

65./2.: Etiológia és patomechanizmus

A krónikus bronchitis és a pulmonális emphysema polietiológiás kórképek, etiológiájuk nagyrészt közös. Kialakulásukban elsősorban exogén tényezők játszanak szerepet, de esetenként az endogén tényzők (genetikai diszpozíció) szerepe is fontos. Az exogén tényezők közül bizonyított a dohányzás és bizonyos foglalkozási por- és gáz-expozíziók szerepe (kadmium, kvarc, kéndioxid, nitrogénoxidok, toluén diizocianát, ammónia, gabona- és gyapot-porok, szénpor, cement).

Bizonyításra szorul a légszennyeződés (gázok: kéndioxid, nitrogénoxidok, ózon, stb. ill. lebegő porok: szulfátok, nitrátok, a levegőt szennyező egyéb, 10 mikronnál kisebb átmérőjü korpuszkuláris anyagok, stb.), a rossz szociális és gazdasági környezet, az alkoholfogyasztás, a prenatális és gyermekkori dohányfüst-expozíció szerepe és nem zárható ki egyes légúti vírusfertőzések (pl. adenovírus- vagy rhinovírus-infekció; elsősorban a súlyos gyermekkori víruspneumonia), bakteriális fertőzések (pl. mycoplasma-infekció), valamint a C-vitamin hiányának etiológiai szerepe sem.

A táplálkozás szerepét az utóbbi években kiterjedten vizsgálják, elsősorban a friss zöldségek és gyümölcsök fogyasztása védő tényező. Ugyancsak fontos etiológiai tényező lehet néhány krónikus gyulladással járó fül-orr-gégészeti betegség (pl. retronazális váladékcsorgással /„retronasal drip”, RND/ járó krónikus sinusitis, sino-bronchiális szindróma) és az utóbbi években egyre nagyobb fontosságot tulajdonítunk a hiatus hernia vagy a gasztroezofageális záróizomzat nem kielégítő működése következtében jelentkező gasztroezofageális refluxbetegségnek és az általa fönntartott esophagitisnek is.

Az endogén tényezők között bizonyított az alfa-1-proteáz inhibitor (1PI; alfa-1-antitripszin, 1AT) hiány kóroki szerepe, bizonyításra szorul a kis születési testsúly, a gyakori gyermekkori légúti infekciók, a légúti allergia és bronchiális hiperreaktivitás valamint a családi halmozódás („genetikai hajlam”). Hajlamosító endogén tényezők továbbá az IgA-hiány és – úgy tűnik – az „A” vércsoport tulajdonság.

1952 decemberében Londont a megszokottnál súlyosabb füstköd („smog”) lepte el. A szmogkatasztrófa idején és közvetlenül utána a halálozás, elsősorban az idült légzőszervi betegségben szenvedők halálozása jelentősen, megnövekedett: közel 3000-rel többen haltak meg ebben az időszakban, mint a korábbi évek hasonló időszakában. A súlyos légszennyeződés okozta egészség-károsodás jelentőségét már korábbi, belgiumi és észak-amerikai beszámolók alapján sem lehetett figyelmen kívül hagyni, a híres londoni füstköd-katasztrófa óta azonban a légszennyeződés szerepe a környezetvédelem, a közegészségügy és az egészségpolitika terén is kiemelt fontosságot kap.

A COPD prevalenciája szoros dózis-hatás viszonyban áll a dohányzás intenzitásával, vagyis az egyén élete során elszívott cigaretták számával. (A dohányzás intenzitásának szokványos mértékegysége a „csomag-év” /„pack-year”/. Egy csomag-év ekvivalens egy éven át napi 20 szál /egy csomag/ elszívott cigerattával.) A klinikailag értékelhető COPD ritka nemdohányzókban és szokványosan csak mintegy 20 csomag-év után várható kifejlődése. A betegek többsége mögött legalább 40 csomag-évvel jellemezhető erős dohányos múlt áll. A betegek több mint 90 százaléka dohányos, vagy korábban dohányzott, bár az is igaz, hogy a dohányosoknak csak mintegy 20-30 százalékában jelentkezik klinikailag értékelhető COPD.

A dohányfüst gátolja a légzőhám ciliáris mozgását, így a légutak tisztulását, gátolja az alveoláris makrofágok funkcióját, a nyáktermelő sejtek hypertrophiájához és hyperplasiájához, a kehelysejtek számának növekedéséhez, a simaizmok hipertrófiájához, valamint a tüdők emfizémás átalakuláshoz vezet. A csillószőrös hengerhám pusztul, laphám-metaplasia alakul ki. A parenchyma pusztulása az emphysema kialakulásának fő oka. Nyáktermelő sejtek egészségesekben jószerivel csak a nagyobb légutak epitheliumában találhatók, dohányosokban ezzel szemben nagy számban jelennek meg a kisebb légutakban is. A COPD progresszív kórfolyamatának fontos okai a szabadgyökök, amik nagyrészt a hörgőkben elpusztuló neutrofil granulocitákból és makrofágokból szabadulnak föl a proteolítikus enzimekkel együtt. A neutrofil granulociták és makrofágok megszaporodásával jellemzett krónikus gyulladásban az oxidáns-antioxidáns egyensúly megbomlik.

A cigarettafüst ezen kívül gátolja az anti-proteázokat ráadásul a neutrofil granulociták proteolítikus enzimeinek akut fölszabadulását (release) is eredményezi. A csillószőrös hengerhám pusztulása, a surfactant-termelés károsodása, a mucus összetételének változása és a jelentősen fölszaporodó hörgőváladék a tüdő öntisztulását, a mukociliáris clearance-t gátolja, emiatt a károsító anyagok eliminációja csökken így toxikus hatásuk időtartama növekszik.

A COPD kialakulásának mechanizmusa nagyban hasonlít az alfa-1-proteáz inhibitor (alfa-1-antitripszin) hiány okozta tüdőparenchyma-pusztuláshoz, az alfa-1-proteáz inhibitor azonban a COPD-s betegek kevesebb, mint 3 százalékában mutatható ki. (Alfa-1-antitripszin hiányra akkor kell gondolnunk, ha a COPD szokványos eltérései mellett bazális emphysema, terápiára rezisztens „asztma” vagy egyéb okkal nem magyarázható májcirrózis alakul ki 50 évesnél fiatalabb, nem-dohányzó betegben.) A kislégutak gyulladásos szűkülete és az emphysema együtt eredményezik a COPD klinikai tüneteinek megjelenését és fenntartását, a légzésfunkciós értékek progresszív romlását.

A cigarettafüst a szubmukózus irritáns receptorok stimulációja útján vagus-mediálta simaizom-kontrakciót vált ki, ami hevenyen fokozza a légúti ellenállást. A kislégúti obstrukció a fiatal, COPD irányában veszélyeztetett dohányosokban a legkorábban kimutatható funkcionális eltérés, mely a dohányzás idejében történő abbahagyásakor teljesen megszűnhet. A megnövekedett légúti reaktivitás (hiperreaktivitás) gyorsabb progressziót eredményez. Bár a dohányzás abbahagyása nem szűnteti meg teljesen a meglévő kifejezett légúti obstrukciót, a légzésfunkció további romlását jelentősen lassítja. A dohányfüst – ha kisebb koncentrációban is – a passzív dohányosokban is kifejti ártó hatását.

A krónikus bronchitis nem feltétlenül jár együtt légúti obstrukcióval, másrészt dohányosokban súlyos COPD alakulhat ki számottevő bronchitis nélkül is. Azokban a krónikus bronchitiszes egyénekben, akikben gyakran jelentkeznek heveny exacerbációk, a légúti obstrukció progressziója többnyire megfigyelhető. Egészséges, nem dohányzó személyek forszírozott kilégzési másodpercvolumene (FEV1) 30 éves koruk után évente mintegy 30 ml-rel csökken, de pusztán emiatt idős korukra nem lesz nehézlégzésük. A „szokványos dohányosok” FEV1-e kétszer olyan gyorsan csökken, mint a nem dohányzóké, azonban légzésfunkciójuk romlása még mindig nem olyan súlyos, hogy légzési rokkanttá váljanak, számottevő nehézlégzés esetükben többnyire csak késői életkorukban várható.

A dohányosok 10-15 százalékában rapid FEV1 csökkenés tapasztalható, mely akár az évi 100 ml-t is elérheti, mert esetükben a dohányzással szembeni szenzitivitás feltételezhető. Ők képezik azt a nagy rizikójú csoportot, akikben a COPD tünetei akár már negyvenes éveikben is megjelenhetnek. A dohányzással szembeni nagyobb érzékenység részleteiben még nem tisztázott és ma még kérdéses, hogy egyes dohányosok miért, mások miért nem válnak krónikus obstruktív légzésbeteggé.

65./3.: Kórtörténet

A COPD ritka nemdohányzókban, a betegek túlnyomó többsége 15-20 éven át legalább egy csomag (20 szál) cigarettát szívott el naponta. A típusos tünetek és panaszok, melyek általában 40-50 éves korban jelentkeznek, kezdetben fel sem tűnnek, kifejezetten jellegtelenek. A COPD diagnózisa bármely dohányosban fölállítható, ha fizikális vagy légzésfunkciós vizsgálattal igazoljuk a krónikus bronchitist kisérő légúti obstrukciót, ennek ellenére a diagnózis többnyire késik, és a betegek csak akkor kerülnek az orvos látóterébe, ha nehézlégzésük, vagy zavaró produktív köhögésük jelentkezik. Nyugalmi nehézlégzés ritkán jelentkezik azelőtt, hogy a forszírozott kilégzési másodpervolumen (FEV1) a normális 50 százalékára csökkenne, ekkorra azonban a betegség általában már több évtizede zajlik. Innen van, hogy a COPD tipikusan az idős kor betegsége, a betegek többsége ötvenes vagy hatvanas éveiben jár.

A COPD-t rendszerint reggeli „dohányos köhögés”, krónikus szimplex bronchitis előzi meg, kevés mukoid köpettel, mely heveny exacerbatiók idején purulenssé válik. A nagy mennyiségű (naponta 30-60 ml-nél több) köpet bronchiectasia gyanúját kell keltse. A köpet színe változó, lehet áttetsző és fehér (mukoid), vagy – légúti vírusfertőzések után, ill. bakteriális fertőzés (heveny exacerbatiók) idején – sárga, vagy zöld, esetenként véresen csíkolt. (Itt kell megemlítenünk, hogy a vérköpés leggyakoribb oka a krónikus bronchitis.)

A betegség heveny föllángolásai késő ősszel és télen gyakoriak, és elsősorban az eleve panaszos vagy súlyos obstruktív betegeket érintik. COPD-ben a betegség heveny exacerbatiói a betegség előrehaladtával egyre gyakoribbakká és egyre súlyosabbakká válnak, ezek során a nehézlégzés kifejezett. A terhelhetőség progresszíven csökken. A nyugalmi nehézlégzés szubjektív érzés és a betegek által panaszolt nehézlégzés – elsősorban idős korban – nem mindig korrelál a légzésfunkciós értékekkel. A köhögés gyakorisága és súlyossága, sőt a gyakori asztmatikus jellegű, sípoló légzés sem utal megbízhatóan a funkcionális károsodás fokára. Az évek során a kezdetben epizódikus, terhelésre vagy az exacerbatiók során jelentkező nehézlégzés állandósul, csakúgy, mint a sípolás.

A COPD teljes klinikai spektruma az első tünetek megjelenésétől számítva 10-15 év múlva figyelhető meg. Idős betegek állapotának romlása gyorsabb, mint a fiatalabbaké. Néhány COPD-ben szenvedő, elsősorban súlyos emphysemás beteg esetében fogyást és az izomtömeg olykor jelentős megfogyatkozását figyelhetjük meg (kardiopulmonális kachexia). Amellett, hogy a fogyás rossz prognózist jelez, differenciáldiagnosztikai kérdéseket is fölvet (malignoma, hyperthyreosis, diabetes mellitus, májbetegség, stb.). Oszteoporotikus betegekben a köhögés fájdalmas bordatöréseket eredményezhet. A betegség súlyosbodása során hipoxia jelentkezik. A hipoxia az eritropoietin-termelést stimulálja, ennek következtében szekunder erythrocytosist (polyglobuliát) okoz. Idős betegek hipoxiája esetén a mentális funkciók károsodnak: koncentrációs nehézségek, a rövidtávú memória csökkenése, feszültség, szorongás, depressio és alvászavar egyaránt előfordul. A hypercapnia később társul és súlyos esetekben az agy ödémás duzzadása miatt a koponyaűri nyomásfokozódás jelei mutatkoznak: zavart tudatállapot, letargia, aluszékonyság, eszméletvesztés.

Kevésbé súlyos esetekben csak a reggeli fejfájás utal szignifikáns széndioxid-retencióra. Ha a vérgáz-eltérések tartósan súlyosak, előbb-utóbb megjelennek a cor pulmonale chronicumot jelző vízretenció és perifériás oedema.

65./4.: Fizikális vizsgálat

Enyhe, vagy mérsékelt fokú COPD-ben a betegvizsgálat során fizikális eltérést nem feltétlenül találunk. A COPD korai szakaszában szinte az egyedüli fizikális eltérés a forszírozott kilégzés során megjelenő sípolás és a forszírozott kilégzés időtartamának 6 másodpercen túli megnyúlása. A betegség progressziója következtében a tüdő hiperinflációja egyre kifejezettebbé válik. Ennek jól látható jele a mellkas hordószerűvé válása majd a „hordó alakú” mellkastípus kialakulása.

A hordó alakú mellkast a mellkas antero-poszterior átmérőjének jelentős megnövekedése, a mélyen álló rekesz és a vízszintes lefutású, tág bordaközök jellemzik. (Fontos megjegyeznünk, hogy a hordó alakú mellkas nem tekinthető specifikus eltérésnek, mert az idős embereknek gyakran nagy a tüdő-compliance-e és nagyobb a nyugalmi ill. reziduális tüdővolumene is.) Az alsó bordaívek inspiratórikus retractiója (Hoover-jel), a bordaívek – ill. a rekeszizom tapadása – mentén a bőrön észlelhető tágult kapillárisok, kopogtatással a szívtompulat megkisebbedése majd eltűnése és auszkultációval a sokszor alig hallhatóan halk szívhangok mellett a tüdők fölött gyengült alaplégzést és tüdőszerte középhólyagú (bronchitiszes) szörtyzörejeket hallunk, utóbbiak jellege köhögésre változik.

Itt kell megjegyeznünk, hogy az emphysema típusos hallgatózási leleteként belgyógyászati státusz-leírásokban egyre gyakrabban olvasható az „érdes légzés”, „érdes sejtes alaplégzés” ill. „érdes légzési hang” kifejezés, aminek semmi értelme nincs! Az emphysema klasszikus auszkultációs lelete a „gyengült (sejtes) alaplégzés”, ezért az „érdes légzés” kifejezést – mely inkább puerilis színezetű légzést vagy incipiens fibrosist jelezhet – legjobb, ha kerüljük. A bázisok fölött az esetenként hallható durva inspiratórikus fibrotikus zörejek általában a krónikus gyulladás és a romló lokális ventiláció talaján kialakult bazális fibrosisra utalnak. Kezdetben csak forszírozott kilégzésben hallható magas hangszínű sípolás, a betegség progressziója során a fokozódó légúti obstrukció be- és kilégzésben egyaránt jól hallható diffúz sípolást eredményez.

Az ún. „néma tüdő” jelenthet extrém súlyos fokú pulmonális emphysemát, de jelentheti az ún. „volumen pulmonum auctum acutum”-ot is, mely az obstruktív tüdőbetegségek (típusosan az asthma bronchialés roham) legsúlyosabb formája: a légúti obstrukció olyan súlyos, hogy a hiperinflált tüdőkben a bronchiális levegőáramlás gyakorlatilag megszűnik. COPD-ben a légzés szapora, a légzésszám, mely egészségesekben 16/perc, hipoxiás és hiperkapniás betegekben nyugalomban is 20/perc fölötti. Súlyos COPD betegekben a légzési segédizmok fokozott aktivitása és a légzési segédizmok jellegzetes poszturális manőverekkel történő segítése figyelhető meg. A betegek vállaikat megemelik, nyakukat előrenyújtják, felsőtestüket karjukkal és könyökükkel támogatják.

Jellemző a csücsörített szájjal történő kilégzés, ez az ún. „auto-PEEP” manőver (PEEP: positive endexpiratory pressure; pozitív kilégzésvégi nyomás, a gépi lélegeztetés fogalmai közül kölcsönvett kifejezés). Az ajkak csücsörítése szűkíti a szájnyílást és akadályozza a levegő kiáramlását. A szájnyílás szűkítése amellett, hogy megnyújtja a kilégzést, a kilégzés során az intrabronchiális nyomást is növeli. A növekvő intrabronchiális nyomás megakadályozza, hogy a kilégzés során növekvő intratorakális nyomás a destruált falú és csökkent rugalmasságú kislégutak falát (kívülről) összenyomja, ezáltal nem csak a a légúti obstrukció fokozódását akadályozza meg, hanem a kislégutaktól disztálisan elhelyezkedő légterekben a levegőcsapdák kialakulását is, miáltal a tüdők túltágulása (hiperinfláció) jelentősen mérsékelhető.

Előrehaladott betegségben szekunder pulmonális hipertenzió jelentkezik, mely jobbkamra-elégtelenséghez vezet. A jobbszívfél-elégtelenség a típusos cor pulmonale chronicum klinikai jeleit eredményezi boka- és alszárödémával, májpangással (fájdalmas, nyomásérzékeny, sima felszínű, lekerekített szélű, megnagyobbodott máj), a Pick-féle kardiális pszeudo-cirrhosissal (mely szövettanilag nem cirrhosis, hanem fibrosis), ascitesszel, tág nyaki vénákkal, a hasfalon párhuzamos kollaterális vénatágulatokkal. Ha a pulmonális artériákban és a jobbszívfélben uralkodó nyomás nagy, a nyaki vénák belégzésben tovább tágulnak, ahelyett, hogy kollabálnának (Kussmaul-jel). A pulmonális area fölött a pulmonális artériás hipertenziónak megfelelően a II. szívhang ékelt, parasternálisan pedig (a sternum mindkét oldalán) a IV-V. bordaközben trikuszpidális regurgitációs zörej hallható. Mély belégzésben a szívhangok és zörejek teljesen eltűnhetnek, ilyenkor előfordul, hogy szívhangokat csak az epigastriumban, közvetlenül a processus xyphoideus alatt hallhatunk. A hipoxémiás betegek cianotikusak lehetnek, de ez nem megbízható jel. A cianózis általában akkor kifejezett, ha a súlyos fokú hipoxia mellett polyglobulia is jelen van.

65./5.: Diagnózis

65./5.1.: Légzésfunkciós vizsgálat (spirometria)

A COPD diagnózisában és követésében, a betegség súlyosságának meghatározásában, a terápia hatékonyságának ellenőrzésében és a kórjóslatot illetően a légzésfunkciós vizsgálatok alapvető szerepet töltenek be. A légzésfunkciós vizsgálatok lényege a be- illetve kilégzett levegő térfogatainak mérése és azok számszerű, valamint grafikus ábrázolása. A paraméterek mért értékeit biometriai jellemzők (nem, életkor, testsúly, testmagasság) alapján számított referenciaértékekhez viszonyítjuk és így állapítjuk meg azok eltérését a kívánt normális értékektől.

Az időfaktortól nem függő egyszeri térfogatok az ún. statikus paraméterek. Ezek a légzésvolumen (egyszeri légvétel során belégzett levegő, tidal volume, TV); a belégzési (inspiratórikus) rezerv volumen (mély belégzéssel belélegezhetô levegô, IRV); a kilégzési (exspiratórikus) rezerv volumen (mély kilégzéssel kilélegezhetô levegô, ERV); a vitálkapacitás (VC, mely = TV+IRV+ERV); a reziduális volumen (mély kilégzés után a légutakban maradó levegô, RV, „anatómiai holttér”); a totális tüdőkapacitás (total lung kapacity, TLC, mely = TV+IRV+ERV+RV); és a funkcionális reziduális kapacitás (FRC, mely = RV+ER, „funkcionális holttér”).

A dinamikus paraméterek az időfaktortól függő légzésfunkciós értékek. Legfontosabb dinamikus paraméter a forszírozott kilégzési (exspiratórikus) másodpercvolumen (az erőltetett kilégzés első másodpercében kilélegezhető levegő mennyisége, FEV1). A közismert Tiffeneau-index azt mutatja meg, hogy a FEV1 a vitálkapacitás hány százaléka (FEV1/VCx100). Különösen obstruktív betegekben jól használható az erőltetett (forszírozott) vitálkapacitás (FVC) százalékában kifejezett FEV1% érték (FEV1/FVCx100) is. A FEV görbe 25 és 75 százaléka közötti analízise adja a „maximális közép kilégzési (exspiratórikus) áramlás” (MMEF) értékét.

A légzésfunkciós görbék az abszcisszán (a vízszintes tengelyen) a literben mért statikus és dinamikus térfogatokat, az ordinátán (a függőleges tengely mentén) a légúti áramlást (liter/másodperc) ábrázolják. A kilégzési görbe csúcsa jelzi a maximális kilégzési csúcsáramlást (peak expiratory flow rate, PEFR), és – a vízszintes alapvonalat érintő – legnagyobb szélessége jelenti a vitálkapacitást. A FVC 25, 50 és 75 százalékánál nyerjük a maximális kilégzési áramlás 25, 50 és 75 százalékos részértékeit (maximal expiratory flow rate, MEFR25%, 50 és 75%).

A COPD vizsgálata során legfontosabb a forszírozott vitálkapacitás (FVC) és az egy másodperc alatt maximálisan kifújható levegő mennyisége (forszírozott kilégzési másodpercvolumen, FEV1) meghatározása. COPD-ben a FVC és a FEV1 csökken. Az FVC az obstrukció és a levegőcsapdák miatt kifejezettebben csökken, mint a vitálkapacitás (VC). Petty már a 80-as években fölhívta a figyelmet arra, hogy a híres Framingham study-ban az FVC bizonyult a túlélés legértékesebb prognosztikai jelének. 

A FEV1 és az FVC hányadosa (FEV1/FVC, a közismert Tiffeneau-index) a légúti obstrukció egyszerű fokmérője. Ha a FEV1/FVC 0,70 alatti, légúti obstrukció áll fönn. Ha egy legalább 20 éve erősen dohányzó személy (>20 csomag-év) Tiffeneau-indexe 0,70 alatti, a COPD diagnózis esetében szinte bizonyos. Obstruktív betegekben a tüdők hyperinflatiója miatt a FRC majd a RV értéke is nő, az áramlási paraméterek (PEFR, MEFR25, 50 és 75%) viszont a FEV1-hez hasonlóan csökkennek. Kislégúti obstrukció kimutatására a FEV1 kevéssé használható, ilyenkor elsősorban a MEFR25-75% értékes.

A GOLD („Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”) és az Európai Tüdőgyógyász Társaság a hörgtágító terápia után mért FEV1-érték, a Tiffeneau-index és a krónikus panaszok (köhögés és köpetürítés) alapján a kockázati csoport mellett a COPD négy súlyossági fokozatát különíti el (1. táblázat).

1. táblázat: A légúti obstrukció súlyossági foka a FEV1 alapján, a referencia-érték százalékában (GOLD, 2004.)

Újabban egyre inkább terjed a zsebben hordozható légzési csúcsáramlás-mérő („peak flow meter”) használata. Ez a kis mechanikus készülék jelzi a levegő gyors kifújásakor mérhető maximális levegőáramlást, azaz a csúcsáramlás sebességét. A mérőeszköz és az eljárás különösen alkalmas intézeten kívül, obstruktív légzésbetegekben, elsősorban asthmában a hörgők kaliberváltozásának jelzésére, a súlyosság vagy a gyógyszerhatás lemérésére, azonban természetesen nem helyettesítheti a komplexebb spirometriát. Szomorú tény, hogy bár minden orvos táskájában ott lapul, minden orvosi rendelőben és kórházi osztályon rendelkezésre áll a vérnyomásmérô, ezzel szemben a légzési panaszokkal jelentkezô betegek részére a pulmonológiai hálózaton kívül szinte sehol sem biztosított ez az egyszerű és kifejezetten olcsó légzésfunkciós műszer, mely lehetővé teszi az obstruktív légzésbetegek „önmonitorozását” is.

65./5.2.: Mérések egész test pletizmográffal

A pletizmográf bonyolult, kabinnal kombinált légzésfunkciós berendezés, mely légzésmechanikai vizsgálatra nyújt lehetőséget. A mérések értékelését a komputeres program nagymértékben leegyszerűsíti. A készülék érzékenyen jelzi a légutak obstrukcióját, azaz a légútak áramlási ellenállásának (resistance of airways, Raw) növekedését. A légúti áramlás (Vaw), a szájnyomás (Pm), kabinnyomás (Pk), vagy kabináramlás (Vk) mérése, illetve az alveoláris hajtónyomás (Palv) értékei alapján számítható a Raw, ill. szerkeszthetők meg az ún. nyomás-áramlás (P/V) diagramok s ezek formaanalízise lehetőséget ad az obstrukció különbözô típusainak elkülönítésére.

Obstruktív légzészavarok esetén a Raw mérése adja a legértékesebb információt. Egészséges felnőttek légúti áramlási ellenállási értéke nem haladja meg a 3,0 H2Ocm/liter/sec (0,3 kPa/liter/sec) értéket. Légúti obstrukció esetén ez az érték akár a többszörösére is növekedhet. Az obstrukció mellett a pletizmográf segítségével mérhető a tüdő felfújtsága, a tüdőtágulás mértéke, mérhető a kilégzés végén a tüdőben bennrekedő levegő mennyisége, a reziduális volumen (RV), az intratorakális gázvolumen (IGV) és a tüdő teljes levegőtartalma (totálkapacitás, TC, TLC). Egészséges emberben az IGV megegyezik a funkcionális reziduális kapacitással (FRC). Az IGV értéke légúti obstrukció ill. emphysema esetén a hyperinflatio miatt nő.

65./5.3.: A diffúziós kapacitás mérése

Egyes központi légzésfunkciós laboratóriumokban a diffúziós kapacitás (módszere az egylégvételes szénmonoxid-diffúziós teszt, DLCO) mérésével már a korai károsodás szakaszában ki lehet mutatni az alveoláris terek összfelületének csökkenését. A diffúziós kapacitás csökkenése az alveoláris felszín pusztulásának korai jele lehet, ezért a módszer az emphysema korai diagnózisára is alkalmas.

65./5.4.: Vérgázelemzés

A vér oxigén és széndioxid nyomásának mérése ma már rutin laboratóriumi feladat. Az Astrup-féle tonometriás módszert ma már sehol sem használják, helyette oxigén- illetve széndioxid-elektródát alkalmaznak. Enyhe formákban a vérgázanalízis elvégzése szükségtelen, de a gépi lélegeztetés vagy a tartós oxigénterápia indikációja csak az oxigénszaturáció (O2sat), valamint az oxigén és a széndioxid parciális nyomása (pO2, pCO2) ismeretén alapulhat. A légzési elégtelenség kritériuma, ha a pO2 60 Hgmm (8,0 kPa) alatti és/vagy a pCO2 50 Hgmm (6,7 kPa) fölé emelkedik.

A hypoxia hypercapnia nélkül parciális légzési elégtelenséget, a hypoxia és hypercapnia együtt globális légzési elégtelenséget jelez. A pH, a bikarbonát és a base excess vizsgálata a hyper- vagy hypoventillatio tekintetében, ezen kívül a légzési eltérések metabolikus kompenzációjának értékelésében adhat fontos támpontot. A hypoxia általában megelőzi a CO2-retenciót és ritkán jelentkezik olyan betegekben, akiknek FEV1 értéke meghaladja a referencia-érték 40 százalékát. Gyakori viszont akkor, ha a FEV1 a kívánt normális érték 30 százalékát nem éri el. COPD-ben a gázcsere eltérései elsősorban a ventilláció és a perfúzió különösen nagy aránytalanságaiból származnak.

65./5.5.: Röntgen-diagnosztika

Röntgeneltérések COPD-ben nem specifikusak és rendszerint csak a betegség előrehaladt, késõi szakában észlelhetők. A krónikus obstruktív bronchitisnek nincs speciális jele, a peribronchiális infiltrátumok és a tág pulmonális vaszkulatúra utalhat rá („fokozott bronchovaszkuláris rajzolat”). Súlyos emphysema esetén többé-kevésbé diagnosztikus értékû a Röntgen-vizsgálat: jellemzők a vízszintes lefutású bordák, a tág bordaközök, a mélyen álló, ellapult rekesz, a fokozottan transzparens tüdők és a vertikális állású, kis, csepp alakú szív („cseppszív”). Oldalirányú felvételen a retrosternális tér kiszélesedése észlelhető. Esetenként nagy emfizémás bullák a jó minőségű Röntgen-felvételeken is kivehetők.

A tüdőartériák jellegzetes „cpcd” morfológiája („centro-perifériás kaliber-diszkrepancia”), vagyis a tág centrális pulmonális artériák a periféria felé mutatott abrupt szűkülettel a pulmonális hypertensio nem specifikus jele. A cor pulmonale Röntgen-képét elsősorban a megnagyobbodott jobbkamra jellemzi, mely a szivet balra és hátra rotálja, bal oldalon szélképzővé válhat, a pulmonális ív előboltosul, a szív mindkét irányban megnagyobbodik, a szív posztero-anterior sziluettje „álló tojás”-ra emlékeztet. Oldalirányú felvételen a szívárnyék elsősorban retrosternálisan szélesedik ki és markánsan ábrázolódnak a centrális pulmonális artériák. A jobbkamra-nagyobbodásra emlékeztető szívkonfiguráció gyermekkorban gyakori, ezt nevezik a „juvenilis típusú” szívnek, mely felnőttkorban sem mindig takar kóros állapotot.

A mellkas Röntgen-vizsgálata – korlátai ellenére – minden COPD betegben fontos az egyéb, krónikus, nehézlégzést és köhögést okozó szív- és tüdõbetegségek, elsősorban a tüdőrák kizárására.

Az COPD és különösen az emphysema Röntgen-diagnosztikájában új fejezetet nyitott a komputer-tomográfia (CT). A mellkas (a tüdők) CT vizsgálatával már korán fölismerhető egyes régiókban az érrendszer körülirt pusztulása és detektálhatók akár egészen kis emfizémás bullák is. Tekintettel arra, hogy a CT – elsősorban az újabban terjedő spirál CT – az emphysema és a COPD diagnózisában túl költséges, csak speciális indokkal végezzük.

65./5.6.: Differenciál-diagnózis

A legnehezebb elkülönítő diagnosztikai kérdés a COPD és az asthma bronchiale megkülönböztetése, annak ellenére, hogy a betegek többségében ehhez a gondos anamnézis önmagában is elegendő lehet. Az asthma típusosan fiatal korban kezdődik, sípoló nehézlégzéssel jellemzett epizódokban ill. rohamokban zajlik, gyakran allergiás eredetű és a légzészavar inhalációs bétamimetikummal megszűntethető, vagyis teljes mértékben reverzibilis. A felnőttkorban vagy idős korban kezdődő asthma bronchiale hátterében allergiás mechanizmus ritkábban fordul elő. Fontos azonban megjegyeznünk, hogy a hosszasan fönnálló asthmában vagy dohányzó asztmásokban a légúti obstrukció gyakran krónikussá válik, mely csak részlegesen reverzibilis, ezáltal a COPD és az asthma elkülönítése ezekben az esetekben inkább csak szemantikai kérdés.

Az elkülönítő diagnózis szempontjából - az asthmán kívül – a következő betegségek fontosak (2. táblázat):

2. táblázat: Az elkülönítő diagnózis szempontjából fontos betegségek

65./6.: Terápia

A COPD kezelése ideális esetben nem csak a panaszok és tünetek enyhítésére vagy megszüntetésére irányul. A kezelés akkor igazán hatékony, ha segítségével meggátolható a betegség progressziója, megőrizhető vagy javítható a levegőáramlás a ki- és belégzés során, megőrizhető vagy javítható a tüdő funkcionális kapacitása, megelőzhetők, ill. gyógyíthatók a betegség exacerbatiói és komplikációi.

65./6.1.: A dohányzás elhagyása

A dohányzás abbahagyása COPD-ben szenvedők élettartamát megnöveli. Bár az elveszett pulmonális funkciók nem nyerhetők vissza, a további FEV1-csökkenés viszonylag gyorsan a nemdohányzók szintjére tér vissza, és talán meglepő, de még akár 50 százalékot elérő FEV1-csökkenés esetén is általában megelőzhető a panaszok és tünetek kialakulása. Tehát: sohasem késő a dohányzást abbahagyni! A leszokás időtartamára a nikotinpótlás (transzdermális tapasz, rágógumi) hasznos lehet, megnövelheti a motivált betegek leszokási arányát. A Fagerström-féle tolerancia kérdőívre adott válaszok összpontszáma segíthet a nikotindependens betegek kiválasztásában, esetükben ugyanis a nikotinpótlás kifejezetten hasznos, míg a nem nikotindependens egyének nikotinpótlás nélkül is könnyen abbahagyhatják a dohányzást.

A bupropion (Wellbutrin SR tabletta) antidepresszívum, noradrenalin/dopamin reuptake inhibitor, mely a szokványos adag 2-3-szorosában, napi 2x150 mg adagban segítséget nyújthat a leszokásban. A dohányzás elhagyása általában nem érhető el észérvekkel, fölvilágosítással, ugyanis a tudatalatti (tudattalan) működések – mint az ösztönélet zavarai – ezekkel el nem érhetők. Meglepően eredményes lehet azonban egyes pszichoterápiás módszerek alkalmazása, ezek közül is kiemelkedik a hipnózis. Az alternatív módszerek közül egyesek az akupunktúra eredményeit emelik ki.

A legeredményesebb módszernek manapság a német Franz Morell által bevezetett, hazánkban az Antidohány Bt. által alkalmazott „bioinformációs terápia” tűnik, melynek bizonyítékokon alapuló értékelése még várat magára, a leszokás aránya azonban impozáns, 70-80 százalék közötti! A dohányzás abbahagyása után figyelmet kell fordítanunk a pszichés zavarokra (elsősorban a depresszióra), a cigaretta utáni vágyra („smokeaholism”) és a súlynövekedésre, melyek szükség esetén orvosi segítséget igényelnek.

65./6.2.: Hörgtágító terápia

Az inhalációs hörgtágító szerek COPD-ben a panaszokat enyhítik, ezért alkalmazásuk minden olyan betegben javasolt, akik érzik hatásukat. Számos kevés mellékhatással rendelkező hatékony szert alkalmazhatunk. A rövid hatású béta-2-agonisták hatása gyorsan jelentkezik és leginkább a rohamszerű nehézlégzéses epizódok kezelésben hasznosak, mint a bázisterápiát kiegészítő „mentő” gyógyszerek. Prototípusuk a salbutamol (Salbutamol, Ventolin) és a terbutalin (Bricanyl), melyek szokványos adagja 2 puff, mely 4-6 óránként ismételhető. Hazánkban a fenoterol (Berotec) is elterjedt.

Az ipratropium bromid (Atrovent) inhalációs antikolinerg szer, mely COPD-ben csaknem olyan hatékony, mint a béta-mimetikumok. Mivel hatása viszonylag lassan jelentkezik, folyamatos alkalmazása javasolt (naponta 4x2-3 puff). Egyes adatok szerint az ipratropium a tüdőfunkciók hosszútávú megtartásában is hatékony, ezért COPD-ben rutinszerű alkalmazása célszerűnek tűnik. A béta-mimetikumok és az ipratropium nagyobb dózisai egyes betegekben hatékonyabbak, mint a szokványos adagolás, és kombinációjuk is sokakban előnyös. Kedvelt kombinációs készítmény a fenoterol+ipratropium (Berodual).

A per os készítmények (Spiropent, Bricanyl, Reproterol) hörgtágító hatása gyenge, mellékhatásaik kifejezettek lehetnek, alkalmazásukat egyes speciális esetektől eltekintve kerüljük. A hosszú hatású béta-mimetikumok a salmeterol (Serevent) és a formoterol (Oxis) 12 órán át biztosítanak kielégítő hörgtágító hatást, ez kifejezett előny a krónikus kezelésben.

A leghosszabb hatástartamú, naponta egyszer alkalmazandó antikolinerg szer a tiotropium bromid (Spiriva), melyet a legújabb kezelési irányelvek a COPD első vonalbeli kezelésére ajánlanak. Bár a hosszú hatástartamú szerek alapvetően nem hatékonyabbak, mint a gyakrabban adagolt rövid hatásúak, az éjszakai nehézlégzés kivédésében hasznosabbak és kényelmi szempontból is inkább ajánlhatók. Az adagoló pumpás és a turbuhaleres vagy egyéb por formátumú szerek viszonylag olcsók. Léteznek súlyos nehézlégzés esetén ill. intézeti körülmények között könnyebben alkalmazható nebulizer típusú – folyadékban oldható és légzőkészülék adapteréhez applikálható – készítmények, ezek azonban drágábbak, mint a spray-k vagy turbuhalerek. Hatékonyságukban értékelhető különbség nincs.

Az intravénás bétamimetikus hörgtágító szereknek COPD-ben nincs létjogosultságuk. Életmentő céllal adásuk kivételesen szóbajöhet (terbutalin /Bricanyl/, adrenalin /Tonogén/), de még intenzív osztályi körülémények között is előnyben részesítendők az inhalációs szerek.

Az inhalációs hörgtágító szerekkel kapcsolatban meg kell említenünk azt az utóbbi években állandósulni látszó problémát, hogy míg az asthma bronchiale indikációjával rendelt készítmények 90 százalékos társadalom-biztosítási támogatást élveznek, addig a COPD indikációjával rendelt készítmények TB támogatása csak 50 százalék!

65./6.3.: Metilxantinok

A teofillin parenterális vagy per os formában adható hörgtágító, mely kevésbé hatékony, mint az inhalációs hörgtágítók, ezen kívül toxicitása is gátolja alkalmazását. A COPD terápiájában rutinszerűen nem ajánljuk. A xantin-származékok (teofillin, koffein, teobromin) nemszelektív foszfodiészteráz gátlók, melyek számos extrabronchiális hatással is rendelkeznek.

Ha az inhalációs hörgtágító terápiát teofilinnel egészítjük ki, a betegek egy részében a panaszok és a tünetek enyhülnek. Súlyos nehézlégzés esetén terápiás próba javasolható a hatékonyság megítélésére. A teofillin hatékony és toxikus szérumkoncentrációja viszonylag szűk értékek között mozog, és leginkább akkor hatékony, ha szérumkoncentrációja közel toxikus, ráadásul számos gyógyszer és egyéb körülmény befolyásolja metabolizmusát. A toxicitás dózisfüggő. A toxicitás kivédésére ajánlatos a teofillin szérum-koncentrációjának mérése. A cél a 10 g/ml koncentráció, melyet napi 2x300 mg retard teofillin adása biztosít.

A teofillin hatástartamát számos tényező befolyásolja, ezeket a 3. táblázatban foglaltuk össze:

3. táblázat: A teofillin szérumkoncentrációját csökkentő és növelő tényezők.

A teofillin nemkívánatos mellékhatásai – melyek a szérumkoncentráció toxikus szintje alatt is fölléphetnek – a koffein-intoxikációra hasonlítanak: tachikardia, esetenként halálos pitvari és kamrai aritmiák (szupraventrikuláris és kamrai extraszisztolék, pitvari tachikardia, stb.). Heveny miokardiális infarktusban a szívizom-nekrózis kiterjedését segítik elő. Megelőző epilepsziás anamnézis nélkül is előidézhet grand mal típusú konvulziót. Enyhébb mellékhatásai: szapora légzés (tachypnoe), idegesség, irritábilitás, fejfájás, alvászavar, álmatlanság, hányinger, gyomorégés (gasztroezofageális reflux), epigasztriális dyscomfort, a vércukor-koncentráció csökkenése. A párhuzamos kávéfogyasztás mérséklésével vagy mellőzésével csökkenthetjük vagy akár ki is védhetjük a mellékhatásokat.

Tudnunk kell, hogy hazánkban olykor kritikátlanul, az indokoltnál jóval kiterjedtebben alkalmazzák a teofillint, a sürgősségi ellátásban és a krónikus betegellátásban egyaránt. A bizonyítékokon alapuló orvoslás terápiás adatai COPD-ben szinte kizárólag a lassan fölszívódó orális teofillin-készítményekre vonatkoznak.

A teofillin hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott. Gyenge hörgtágító hatása mellett tonizálja a fáradó rekeszizmot, a szívizomzatra enyhe pozitív inotróp hatást fejt ki, enyhe diuretikus hatása is van és a légzőközpontra is stimulálólag hat. Valamelyest a köpetürítést is segíti.

A teofillin eliminációja – mely a citokróm p450 rendszerhez kötött – idős korban jelentősen csökken, emiatt szérum-koncentrációját célszerű monitorozni.

65./6.4.: Glukokortikoidok

Az inhalációs szteroidok nem előzik meg COPD-ben a tüdőfunkciók hosszútávú romlását, de az inhalációs szteroid terápia a FEV1 kismérvű (kb. 200 ml) növekedését okozhatja. Tartós terápia indikációjához célszerű terápiás próbát végezni. Nagyobb a jelentősége annak a ténynek, hogy az inhalációs szteroidok használatával csökkenthető a heveny exacerbatiók gyakorisága és súlyossága. E célból relatív nagy adagok alkalmazandók, pl. 600-1200 μg fluticasone naponta.

A hosszú hatástartamú inhalációs béta-mimetikumok hatását az inhalációs szteroidok potencírozzák, ezért célszerű kombinált alkalmazásuk. Az utóbbi években a szteroidot és hosszú hatástartamú béta-mimetikumot kombináltan tartalmazó inhalerek alkalmazása is terjedőben van.

A per os glukokortikoidok alkalmazását stabil COPD-ben számos irányelv ajánlja, elsősorban idős, nehezen kezelhető betegekben. A szteroidok ismert mellékhatásai miatt ezek a terápiás elvek csak szigorúan ellenőrzött terápiás (farmakodinámiás) próba után ajánlhatók és inkább kúraszerűen, semmint élethossziglan.

65./6.5.: Antibiotikus terápia

A korábbi évtizedekben sokat vitatott profilaktikus antibiotikus terápia stabil COPD-ben semmilyen haszonnal nem jár, alkalmazása felesleges, sőt, az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kialakulása okán kifejezetten káros.

65./6.6.: Köptetők

A köptetők és a mukolitikus vagy mukokinetikus szerek (pl. ambroxol, erdosztein, karbocisztein, jódozott glicerol, stb.) hatékonysága COPD-ben kérdéses, ezért alkalmazásuk általában nem ajánlott. Emlékezzünk arra, hogy korábban is elhangzottak kinyilatkozások, miszerint „a legjobb köptető a tiszta víz” és valóban fontosabb a betegek megfelelő hidrálása, mint a kétséges hasznú köptetők gyakran inkább csak placébó szerepe a gyógyításban.

65./6.7.: Köhögéscsillapítók

A köhögéscsillapítók COPD-ben veszélyesek lehetnek, használatuk általánosságban ellenjavallt. A perifériás hatású köhögéscsillapítók a felköhögés és köpetürítés lehetőségének csökkentésével a bronchiális váladék fölszaporodását okozzák, emiatt a bronchiális légáramlást s így a légzésfunkciót kifejezetten rontják. A narkotikum-tartalmú köhögéscsillapítók (kodein, dihidrokodein, morfium, stb.) a köhögési reflex gátlása mellett a légzőközpont is deprimálják, alkalmazásuk fatális következményekkel járhat, ennek ellenére előrehaladott betegségben, válogatott esetekben szóbajöhetnek. Az inhalációs készítmények hatékonysága kérdéses.

65./6.8.: Egyéb gyógyszerek

A légzésstimulánsok (amilnitrit és doxapram) a COPD kezelésére bármely indikációban alkalmatlannak bizonyultak. A metilxantinok, elsősorban a teofillin meglehetősen gyenge légzésstimuláló hatásának a gyakorlatban nincs jelentősége.

A vazodilatátorok, köztük az inhalációban alkalmazott nitrogénoxid szerepét a COPD-t jellemző pulmonális hypertensio kezelésében számosan vizsgálták. A nitrogénoxid alkalmazása stabil COPD-ben ellenjavallt! Az egyéb vazodilatátorok alkalmazását mindig az adott klinikai szituáció (szívbetegség, ritmuszavar, szisztémás hypertensio, stb.) szabja meg.

A hagyományos antihisztaminok (H1-receptor blokkolók) COPD-ben indifferens hatású szerek, bizonyítható hatásuk nincs. Korábban inkább enyhe szedatív mellékhatásuk miatt alkalmazták őket az éjszakai alvás megkönnyítésére. A H2-blokkolók (pl. famotidin, nizatidin, ranitidin, stb.) szuperaciditás és enyhe gasztroezofageális reflux esetén jó hatásúak, egyes betegekben az elsőszámú provokáló tényezőt szűntethetik meg. Kifejezett refluxbetegség okozta panaszok esetén a protonpumpa inhibitorok (omeprazol, ezomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, stb.) választandók. Helicobacter pylori asszociált krónikus aktív gastritisben a helicobacter eradikációja javasolható. A nedokromil és a leukotrién modifikátorok szerepét a COPD kezelésében még nem tisztázták.

65./6.9.: Oxigénterápia

Hipoxémiás betegek élettartamát az oxigén-terápia meghosszabbítja, ezért ha egy COPD-s beteg artériás oxigén-tenziója (pO2) 55-60 Hgmm alatti, ajánlatos az otthoni oxigénterápia. A kívánatos 65-80 Hgmm pO2 orrszondán át 2 liter/perc folyamatos oxigén-szupplementációval általában elérhető. Ha a hipoxia csak epizódikus, a tartós oxigénkezelés előnye nem bizonyítható. Ha a betegek éjszaka, alvás közben, vagy terhelés során válnak hipoxiássá, javasolható az éjszakai vagy a terhelés során alkalmazott oxigénkezelés. Éjszakai hypoxaemia esetén az obstruktív alvási apnoe-hypopnoe szindróma lehetősége is mérlegelendő, gyanú esetén alvásvizsgálat szükséges.

Az oxigénterápiára alkalmas készülékek (palack, oxigenátor) individuális javallata részben a betegek mobilitásától, részben az anyagi lehetőségektől függ. A legolcsóbb oxigénforrás az oxigén-koncentrátor, amelyet pulmonológus szakorvos vagy annak javaslatára háziorvos írhat fel. Az oxigénpalackok bérlete olcsó, a gyors palackcsere Budapesten és a nagyobb vidéki városokban megoldott, de a nagyméretû palackok folyamatos oxigénadagolás mellett, 2-3 nap alatt kiürülnek, ezért a koncentrátor olcsóbb és gazdaságosabb. A cseppfolyós oxigénellátó-rendszerek lehetõvé teszik a beteg lakáson kívüli mozgását, bérletük drága, viszont csak 10-14 nap alatt ürülnek ki.

Javasolt, hogy a tartós otthoni oxigén-kezelés hatását félévente a terápiát kezdeményezõ orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze.

65./6.10.: Légzésrehabilitáció

A légzésrehabilitáció jelentőségét kifejezetten hangsúlyoznunk kell! A rehabilitáció legfontosabb összetevői a helyes légzéstechnika elsajátítása és rendszeres gyakorlása (légzőgyakorlatok, légzőtorna) valamint a rendszeres testmozgás ill. gyógytorna. A rendszeres torna nem csak a betegek terhelhetőségét, hanem életminőségét is jelentősen javítja. A rehabilitációs program célja továbbá a betegek önértékelésének javítása, feszültségük oldása és a gyakran észlelt depresszió megoldása is, mely a gyógytornán ill. légzőtornán túl pszichoterápiás eszközöket is igényelhet.

65./6.11.: Szanatóriumi kezelés

A szanatóriumi kezelés a COPD kezelésében komoly hagyományokra tekint vissza. Az orvosi (gyógyintézeti) ellátás biztosítása mellett a tiszta levegőjű, nyugalmat, egészséges étrendet és a szükséges rehabilitációs lehetőségeket is biztosító környezet elsősorban azoknak a betegeknek a kezelésére ideális, akiknek otthoni környezete mindezeket nélkülözi.

65./6.12.: Műtéti megoldások

COPD-ben egyes betegek életminőségét, sőt életkilátásait sebészi megoldások is javíthatják. A tüdő-transzplantáció lehetőségei COPD-ben korlátozottak és ritka kivételektől eltekintve jelenleg (2004-ben) még nem valószínű, hogy a „hasznos élet” meghosszabbítását jelentené. Az úgynevezett volumenredukciós műtétek nagy emfizémás bullák vagy bullózus tüdőrészek eltávolítását jelentik, miáltal a maradék tüdőfunkció javítható. Néhány betegben a műtét valóban jelentős javulást eredményezhet, de a műtét meglehetősen drága, kifejezetten kockázatos, ráadásul ma még a szelekció biztos kritériumai is hiányoznak.

65./6.13.: Védőoltások

Az évenkénti (célszerűen őszi) influenza-vakcináció a súlyos betegek heveny exacerbatióinak és az egyéb influenzával kapcsolatos szövődmények kivédésében 30-80 százalékos védelmet nyújt. A Pneumococcus elleni védőoltást a nemzetközi irányelvek többsége ajánlja, bár előnyeinek bizonyítékai gyengék. A Pneumovax öt-hat éven keresztül adhat kielégítő védelmet, ezért az újraoltás ötévente javasolt.

65./6.14.: Enzimpótló kezelés

Az alfa-1-proteáz inhibitor (alfa-1-antitripszin) hiányállapot kezelésében az intravénás enzimpótlás a protektív szintre emelheti az enzim plazma-koncentrációját ill. aktivitását. A súlyos esetek (pl. PI*ZZ fenotípus) enzimpótló kezelése lassítja a FEV1 csökkenését és mérsékli a légúti obstrukciót. Az enzimpótló kezelés koncentrált plazma-készítményekkel történhet (Prolastin, Aralast, Zemaira). Alkalmazásuk gátja a jelenleg még magas áruk. A terápia széleskörű elterjedése talán a rekombináns ill. szintetikus készítmények megjelenésével várható.

65./6.15.: Alternatív terápia

A nagy mennyiségben fogyasztott friss gyümölcsök, elsősorban az alma és körte véd a COPD-től, mivel ezek a gyümölcsök különösen gazdagok flavonoidokban (katekin, flavonol, flavon) és védenek a szabad gyökök káros hatásaitól. Csökkentik a gyulladást, a köpet mennyiségét és a köhögést is. (Emlékezzünk csak a híres angol mondásra: „Minden nap egy alma, és messze kerülöd az orvost.”) Az utóbbi években számos indikációval ajánlott gyümölcskoncentrátumok (pl. Flavin7) esetenként COPD-ben is javíthatják a betegek állapotát. A barlangterápia, a jóga, az akupunktúra, a moxa, a köpölyözés, a reflexterápiák, a kiropraktika, a homeopátia, gyógyteák ill. teakeverékek, a böjtkúrák ill. speciális diéták, a ginseng, az aloe vera, a noni, a méz és a fokhagyma, valamint az egyéb alternatív gyógymódok haszna a COPD hosszútávú kezelésében a nem kisszámú eredményes kezelés ellenére kérdéses.

Ha a betegek hajlanak rá, és anyagi helyzetük is megengedi, érdemes az alternatív gyógymódok lehetőségét megfontolni. A megfelelő étrendnek és életmódnak ill. az alternatív terápiának nagy szerep juthat olyan látszólag elhanyagolható kérdésben is, mint a székletrendezés, mely azonban alapvető jelentőségű: a székrekedés és a puffadás – részben a rekeszizom fölnyomása útján – a betegek légzési státuszát rontja és előnyösebb ezt étrendi-életmódbeli tényezők változtatásával megoldani, mint rendszeres hashajtással.

65./7.: A COPD heveny exacerbatiója

A COPD heveny exacerbatiója (AECOPD) a krónikus COPD heveny romlását jelenti, melyet a fokozódó nehézlégzés, a köpet mennyiségének növekedése és a köpet purulenssé válása jellemez. Attól függően, hogy milyen volt a beteg megelőző légzési státusza, a betegség súlyosbodását fokozódó hypoxaemia, fokozódó hypercapnia, a cor pulmonale okozta növekvő alsóvégtagi oedema vagy változó tudatállapot, zavartság jelezheti. A heveny exacerbatiók kezelésének célja, hogy a betegek kardiorespiratórikus állapota visszatérjen a megelőző stabil szintre, valamint az, hogy megelőzzük, vagy legalábbis csökkentsük a heveny exacerbatio kiújulását.

Az optimális kezeléshez meg kell állapítanunk, és ki kell iktatnunk a precipitáló tényezőket és a gázcsere optimálissá tételével mihamarabb javítanunk kell a betegek állapotát. A terápiás lehetőségek a stabil COPD kezelésében alkalmazottakkal megegyeznek, azaz az oxigénterápia, a hörgtágítók, az antibiotikumok, a kortikoszteroidok valamint a lélegeztetés, stb. Súlyos esetekben a betegek ellátása csak kórházban, bel- vagy tüdőgyógyászati osztályon, a legsúlyosabb esetekben pedig csak légzési intenzív osztályon oldható meg.

65./7.1.: A COPD heveny exacerbatiójának differenciál-diagnosztikája

A COPD heveny exacerbatiójának elkülönítő diagnózisa során a pneumonia, a pneumothorax, a tüdő-embolisatio, a heveny szívelégtelenség és a heveny coronaria-szindróma (ACS; angina pectoris, silent ischaemia, AMI, stb.) jön szóba.

65./7.2.: A kórházi kezelés indikációi

A COPD exacerbációinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak. A kórházi kezelés indikációi a következők: a beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, légzésszáma 25/perc fölötti, pulzusszáma 110/perc fölötti, mélyülõ cianózis és az inspiratórikus segédizmok használata észlelhető. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetbõl legalább kettõ együttes megléte kórházi beutalást indokol. Kórházi beutalás ajánlott akkor is, ha a súlyos állapotú beteg otthoni ápolása és felügyelete megoldhatatlan.

65./7.3.: A COPD heveny exacerbatiójának kezelése

Oxigén-terápia

Az oxigén-terápia célja, hogy korrigálja a hypoxaemiát, mely gyakran súlyos. A oxigén-terápiát úgy kell alkalmaznunk, hogy a beteg oxigéntenziója 60-65 Hgmm körül stabilizálódjon. Ez az érték közel maximális oxigén-szaturáció mellett még alkalmas a súlyos hypercapnia kivédésére. Ha orrszondán keresztül alkalmazott kis adagú oxigénterápia mellett hypercapnia jelentkezik, az inkább a ventilláció-perfúzió zavarának tulajdonítható, mint a légzőcentrum gátlásának vagy a Haldane-effektusnak. Oxigén-szupplementációval nem korrigálható súlyos fokú hypoxia vagy fokozódó hypercapnia esetén gépi lélegeztetés szükséges.

Hörgtágítók

A COPD heveny exacerbatiojában a hörgtágítókat kiterjedten alkamazzuk, sőt, a béta-adrenerg agonisták és az antikolinerg szerek az első vonalbeli kezelés gyógyszerei. A hörgtágítók a COPD heveny exacerbatióiban is javítják a bronchiális levegőáramlást, és bár a terápiás ajánlások különbözőek, általában kombinált alkalmazásuk célszerű. A béte-adrenerg szerek gyorsabb hatáskezdetűek, az antikolinerg szereknek azonban kedvezőbb a mellékhatás-profilja. A metilxantinok nem kielégítő hatásuk és potenciális mellékhatásaik miatt leginkább csak második vonalbeli kezelésre alkalmasak, az elhúzódó fölszívódású (retard) per os készítmények a mellékhatások esélyét csökkenthetik.

Antibiotikumok

A COPD akut exacerbációi idején a mélylégúti váladékmintákból kitenyészthetõ leggyakoribb kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis. Az akut exacerbációk enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó.

Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt, ha a következõ négy tünet közül legalább kettõ fönnáll (Anthonisen-kritériumok):

• 1. fokozódó mennyiségû, purulens köpet ürül,

• 2. a tüdőfunkció romlik, a légzési panaszok súlyosbodnak,

• 3. a beteg lázas és

• 4. leukocitózis jelentkezik.

Az összes modern kezelési irányelv elsővonalbeli kezelésre szűk spektrumú antibiotikumot ajánl (pl. amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazol /Sumetrolim, Bactrim/, doxycyclin). A hazai gyakorlatban az amoxicillin helyett az amoxicillin+klavulánsav (Augmentin) és az ampicillin+sulbactam (Unasyn) terjedt el, de második generációs cefalosporinokat (pl. cefuroxim /Zinnat, Zinacef/) és újabb makrolidokat (pl. klaritromicin /Klacid/, azitromicin /Sumamed/) is sokhelyütt adnak. Idős betegekben, különösen krónikus alapbetegség mellett (diabetes, májbetegség) a kinolonok (ciprofloxacin /Ciprobay/) adása megfontolandó.

Néhány centrumban a súlyos, ill. „nagy rizikójú” betegek kezelésére azonnal erélyes széles spektrumú antibiotikus kezelést (pl. moxifloxacin /Avelox/, levofloxacin /Tavanic/) alkalmaznak, és világszerte egyre többen követik ezt az eljárást. Az első vonalbeli kezelés antibiogram alapján váltható, a mikrobiológiai vizsgálatoknak (köpettenyésztés, Gram-festés, hemokultúra) azonban a COPD exacerbatiójában általában nincs nagy gyakorlati jelentősége. Az antibiotikus kezelés optimális időtartama kérdéses, de legalább 7-14 napos kezelés javasolt.

Kortikoszteroidok

A randomizált klinikai vizsgálatok alapján a szisztémás glukokortikoid kezelés általánosan ajánlható a COPD heveny exacerbációjában. Az 1-1,5 mg/testsúlykilogramm adagban alkalmazott szteroid terápia (Prednisolon, Medrol, Solu-Medrol, Metypred) javítja a légzésfunkciót és csökkenti a terápiás kudarc lehetőségét. Intenzív osztályon, gépi lélegeztetést igénylő betegekben akár napi 250-500 mg metilprednizolon parenterális adása is szükségessé válhat. Két hétnél hosszabb szteroid terápiának nincs értékelhető haszna, a kezelés optimális időtartama az ajánlások szerint öt-tíz nap, idős betegekben ezt követően az elvonás fokozatosan csökkenő dózisban ajánlatos.

Gépi lélegeztetés

A gépi lélegeztetés, vagy mechanikus légzéstámogatás a légzési elégtelenség számos formájában, így COPD heveny exacerbatiójában szenvedő, megfelelően szelektált betegek súlyos hypoxaemiájának és/vagy heveny respiratórikus acidózisának preferált gyógymódja. Alkalmazása akkor szükséges, ha a maximális belgyógyászati terápia ellenére a vitálkapacitás, a FEV1, az oxigénszaturáció és a pH kritikus értékre csökken, ill. a légzésszám és a széndioxid parciális nyomása kritikus értékre növekszik.

4. táblázat: A gépi lélegeztetés egyes indikációi

Alkalmazhatunk parciális vagy teljes ill. asszisztált vagy kontrollált légzéstámogatást. Ha a nem-invazív pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV) valamely ok folytán nem kivitelezhető, vagy nem bizonyul elégségesnek, invazív (intubációt igénylő) kontrollált mechanikus lélegeztetés szükséges.

A gépi lélegeztetés életmentő beavatkozás, azonban számos hátránya és szövődménye van. Az intubálás szövődményein túl a következő szövődmények fordulhatnak elő: barotrauma, (nozokomiális) pneumonia, oxigén-toxicitás, csökkenő perctérfogat, ritmuszavarok, mélyvénás thrombosis, tüdő-embolisatio, stressz-fekély, felső gasztrointesztinális vérzés, gyomor-bél atonia, az elektrolit- és folyadékháztartás zavarai valamint idegrendszeri szövődmények.

65./8.: Egyéb terápiás eljárások

A köptetők, a mukolitikumok, a köhögéscsillapítók és a mellkasi fizioterápia a COPD heveny exacerbatióiban nem javítja az állapot kimenetelét, ezért alkalmazásuk nem indokolt.

Műtéti beavatkozások COPD-ben és a műtétek kockázata

A posztoperatív pulmonológiai komplikációk legalább annyira fontosak, mint a posztoperatív kardiális komplikációk, ezért COPD-ben központi kérdés a műtétek fokozott kockázata. A COPD-t alapvetően jellemző műtéti kockázatot fokozó tényezők a következők: dohányzás, rossz általános állapot, idős kor, elhízás és a COPD súlyosságának foka. A posztoperatív pulmonális komplikációk elsősorban a major komplikációkat jelentik, elsősorban a pulmonális infekciókat, az atelectasiát és/vagy a fokozódó légúti obstrukciót, melyek mindegyike légzési elégtelenséget okozhat és rontja a COPD-s betegek állapotát.

A műtéti kockázat legfontosabb prediktív tényezője a sebészi beavatkozás helye. Elsősorban a rekeszizmot is érintő műtétek jelentenek jelentős kockázatot, de nagy kockázatú bármely mellkasi vagy felső hasi műtét. A mellkast és a hasat nem érintő műtéti beavatkozások általában nem jelentenek nagy kockázatot. Általánosságban kijelenthető, hogy az epidurális vagy a spinális érzéstelenítés kisebb kockázatot jelent, mint az általános anaesthesia. COPD-ben minden műtét előtt részletes anamnézis fölvétel, fizikális vizsgálat, mellkas Röntgen-vizsgálat és légzésfunkció szükséges.

Tüdő-resectio esetén részletes és kiterjesztett légzésfunkciós vizsgálatok indokoltak, melyek során a diffúziós kapacitás vizsgálata és az artériás vérgáz-analízis is szükséges. A vizsgálatok teoretikus célja annak megállapítása, hogy a tervezett műtét nagy rizikója miatt a COPD azt ellenjavallja-e. A posztoperatív légzési elégtelenség kockázata pulmonectomia után akkor jelentős, ha a FEV1 az „elvárt” érték 50 százalékánál vagy 2 liternél kisebb és/vagy a diffúziós kapacitás (DLCO) 50 százaléknál kisebb. Nagy rizikójú COPD-ben a tüdőszcintigráfia és a terheléses vizsgálatok (EKG, vérgázvizsgálat) is szükségesek. Stabil COPD-ben észlelt kirívó eltérések esetén a műtéti előkészítés a gyógyszeres és egyéb terápiák maximális alkalmazását jelenti, hogy a betegek légzési ill. kardio-pulmonális státusza a lehetőség szerinti optimális helyzetet teremtse.

A COPD heveny exacerbatiója esetén műtét csak akut életveszély elhárítása céljából végezhető, az elektív műtétek ilyenkor elhalasztandók.

Természetesen a műtéti kockázat megítélését illetően egészen más szempontok érvényesülnek a légzésfunkció javítására irányuló műtéti beavatkozások esetén. A bullectomia, a tüdővolumen redukciója és a tüdőtranszplantáció speciális megközelítést igényelnek.

65./9.: Prognózis

A COPD-re általában a betegség folyamatos progressziója jellemző, a betegség lefolyása azonban az egyes betegekben jelentősen különbözik. A COPD lefolyását előrejelző két legfontosabb tényező a betegek életkora és a légúti obstrukció súlyosságának foka, melyet a FEV1 mutat. A legrosszabb a prognózis, ha idős betegben súlyos fokú légúti obstrukciót észlelünk. Másik két fontos prognosztikus faktor a fogyás és a rossz életminőség. Ha a COPD heveny exacerbatiója miatt kórházi, különösen, ha intenzív osztályi kezelés szükséges, általában rossz prognózist jelent, ugyanis az utóbbi betegek közel fele egy éven belül elhalálozik.

Súlyos COPD végső stádiumában szenvedő betegek intenzív osztályi kezelése során fölvetődhet annak kérdése, hogy az illető betegek igénylik-e minden áron történő életben tartásukat, szükség esetén újraélesztésüket. A kérdés ma hazánkban a passzív eutanázia kérdésköréhez tartozik, jogilag eldöntött, de sok vitára ad alkalmat.