55./1.: Arthrosis

Definíció

Az arthrosis (osteoarthrosis, osteoarthritis, degeneratív ízületi betegség)

olyan heterogén, szerteágazó etiológiájú betegségcsoport, amely közös jellemzője az ízületi struktúrák valamennyi elemének - ízületi porc, subchondralis csont, ízületben lévő és ízület körüli szalagok, ízületi tok, synovialis membrán, periarticularis izomzat - fokozatos, progresszív károsodása, mely ízületi fájdalomhoz és funkcionális elégtelenséghez vezet.

Előfordulás

A teljes népességre vonatkozó prevalencia adatok szerint az 55 évesnél idősebb lakosság több mint 80%-ában láthatóak az arthrosis radiológiai jelei. A klinikai tünetek kortól, nemtől és ízületi lokalizációtól függően 10-30%-ban jelennek meg.

Etiopatogenezis és osztályozás

Az arthrosis pontos okát nem ismerjük, azonban bizonyos individuális - szisztémás és lokális, biomechanikai - rizikófaktorok biztosan szerepet játszanak a betegség kialakulásában, befolyásolják gyakoriságát és kórlefolyását (1. ábra).

1. ábra: Az arthrosis bizonyított rizikótényezői

Tekintve, hogy az arthrosis idősebb korban gyakrabban fordul elő, sokáig a porc elöregedésével járó folyamatnak tartották. Kétségtelen tény, hogy a kor az arthrosis egyik legerősebb rizikófaktora, azonban a porc fiziológiás öregedése és patológiás degenerációja között jelentős különbségek adódhatnak. A porcpusztulás patomechanizmusát sémásan az 2. ábra szemlélteti.

2. ábra:A porcpusztulás patomechanizmusa arthrosisban

A szisztémás és lokális, biomechanikai tényezők együttes hatására részben a chondrocyta, részben pedig a kollagén-proteoglycan hálózat károsodása következik be, porcpusztulást eredményezve. Ebben a folyamatban az extracelluláris mátrix lebontásában szerepet játszó proteázok (elsősorban metalloproteinázok) felszaporodása, a chondrocyták szintetizáló aktivitásának, fenotípusának és apoptózisának megváltozása egyaránt fontos szerepet játszik. Az arthrosis patogenetikai folyamatát az ízfelszín kezdetben fokális, majd egyre kiterjedtebb necrosisa, a subchondralis csont sclerosisa, a csontperemek hypertrophiás elváltozása, a synovialis belhártya gyulladása, az ízületi tok zsugorodása, és a periarticularis izomzat atrophiája jellemzi.

Az arthrosis etiológiai szempontok szerint a következő két osztályba sorolható. A primer vagy idiopathiás arthrosisok közös jellemzője, hogy a degeneratív folyamathoz vezető ismert okot nem lehet kimutatni. Az ízületi érintettség szempontjából lehet:

• - lokális: a térd, a csípő, a kéz vagy egyéb ízület érintettségével és

• - generalizált: három vagy több ízületi lokalizációval

A szekunder arthrosisok csoportjába tartózó megbetegedések etiológiájában mindig kimutatható valamilyen primer elváltozás, melyek az alábbiak:

• - Anatómiai eltérés (pl.: dysplasia coxae congenita, Legg-Perthes-kór, coxa valga et vara, hypermobilitas syndroma)

• - Metabolikus, endokrin háttér (pl.: kristály arthropathiák, ochronosis, haemochromatosis, acromegalia, hyperparathyreosis, hypothyreosis)

• - Trauma (pl.: ízületet érintő és ízületbe hatoló sérülések, osteonecrosisok, meniscectomia, krónikus sérülések)

• - Gyulladásos betegségek, csontbetegségek (pl.rheumatoid arthritis, szeptikus arthritisek, Paget-kór, avascularis necrosis)

Klinikai tünetek

A betegség leggyakrabban a térd és a csípő ízületet, valamint a kéz- I.-es carpometacarpalis (CMC), proximalis interphalangealis (PIP) és disztális interphalangealis (DIP) ízületeit érinti. Legjellemzőbb tünet a mechanikai jellegű fájdalom, mely a mozgások kezdetekor jelentős („indítási fájdalom”), bejáratás, használatbavétel után enyhül. Hosszabb, vagy jelentősebb terhelés hatására ismét erősödik, nyugalomban csökken vagy megszűnik, kivéve, ha a klinikai képet gyulladásos epizód (synovitis) súlyosbítja.

A fájdalom helyét a betegek gyakran nehezen tudják meghatározni, azonban bizonyos predilekciós helyek jól ismertek. Gyakori panasz az ízület reggeli, illetve hosszabb állást, ülést követő, néhány percen át tartó merevsége. Rendszeresen észlelhető az ízületi résnek megfelelően illetve periarticularisan nyomásérzékenység, duzzanat (inflammált arthrosis), deformitás (varus, valgus, flexiós kontraktúra, stb). Az ízület mozgatásakor hallható krepitáció az ízületi porc egyenetlenségéből származik, nem a betegség tényleges klinikai állapotára utal. A fájdalom mellett a funkciókárosodás jelenti a beteg számára a legnagyobb problémát. A betegség kezdetén a fájdalom szab korlátot a funkciónak, később az anatómiai elváltozás lesz a funkcióbeszűkülés oka. A betegség lefolyása és a funkció szempontjából a betegek kilátásai nagy egyéni különbségeket mutatnak.

Diagnosztika

Az arthrosis kórisméje elsősorban a jellemző klinikai tünetekre épül, melyet az arthrosisra patognomikus radiológiai kép megerősít. Az arthrosis radiológiai diagnosztikájában a konvencionális röntgenfelvétel az ízület morfológiai és patológiai károsodására (az ízületi rés tágassága, a subchondrális csont állapota, az ízület széli részei felől kiinduló osteophyták jelenléte és nagysága) ad felvilágosítást.

További lehetőséget jelent, elsősorban differenciáldiagnosztikai szempontból a computer tomográfia (CT), a mágneses magrezonancia (MR) és a csontszcintigráfia. Az ízületi rés, a synovialis belhártya vizsgálatára egyszerű és olcsó eljárás az ultrahang (UH) diagnosztika. Az intraartikuláris képletek pontos megítélése arthroscopia során lehetséges. A porckárosodás korai diagnosztikájában nyújt segítséget a porckeménység-mérés, hátránya, hogy csak operatív körülmények között alkalmazható. Arthrosisra jellemző rutin laboratóriumi eltérés nincs. A biokémiai markerek jelentősége az arthrosis korai diagnosztizálásában, a progresszió típusának és sebességének megítélésében az utóbbi évtized izgalmas kutatási területe.

Terápia

Tekintve, hogy a hyalinporc degenerációja irreverzibilis folyamat, a leghatékonyabb terápiás eljárás a megelőzés lenne. A prevenció magában foglalja a rizikófaktorok csökkentését, a praearthrosisos állapotok korai felismerését és kezelését, testsúlycsökkentést, célzott, rendszeres mozgásterápiát. Az arthrosis kezelésére a 3. ábrán olvasható algoritmus ajánlott.

3. ábra:Az arthrosis terápiájának algoritmusa

A terápiás lehetőségek sorából kiemelendő a komplex fizioterápia, ezen belül is a gyógytorna, melynek fontosságát az arthrosisos folyamat minden egyes stádiumában hangsúlyozni kell. Mind a mechanikus fájdalom enyhítésében, mind az ízületi funkció és izomstatus javításában, illetve a kontrakturák oldásában a vezetett gyógytorna, elektro-, és balneoterápia számottevő mellékhatás nélkül, eredményesen alkalmazható. A degeneratív ízületi folyamatok okozta mechanikus fájdalom csillapítása az egyik legnagyobb kihívás idősebb korban.

Első választandó készítményként egyszerű fájdalomcsillapító, pl. paracetamol ajánlott, de tartós szedésekor, főleg rendszeres alkoholfogyasztók esetén a hepato-, nephrotoxicitás gyakoribb. A széles körben alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy idősebb korban, 65 év felett, a betegek megváltozott reakciókészsége, beszűkűlt vesefunkciója, egyidejűleg szedett más gyógyszerek, pl.antikoagulansok miatt a NSAID-ok kontrollálatlan adása jelentősen növeli a gastrointestinalis vérzések gyakoriságát és a következményes mortalitást. Éppen ezért NSAID-ot csak akkor javasolt alkalmazni - lehetőleg protonpumpa gátló védelemben -, ha valóban a gyulladásos tünetek uralják a klinikai képet, és csak addig szabad adni, amíg arra feltétlenül szükség van. A szoros klinikai és laboratóriumi ellenőrzés elengedhetetlen.

A terápiás palettán a hyalinporc különböző komponenseit (glucosaminoglycan, chondroitinsulfat, hyaluronsav) tartalmazó, orálisan adott készítmények a porcpusztulás kezdeti időszakában hatékonyak. Viscosupplementatio során intraarticularisan, intermittálva alkalmazunk különböző hyarulonsav készítményeket. Az újabban alkalmazott szerek biomechanikai tulajdonságaikban, molekulatömegükben megközelítik a hyaluronsav fiziológiás tulajdonságait. Amennyiben a fenti gyógyszeres kezelés nem csíllapítja kellőképpen a fájdalmat, enyhe ópiátok adása átmeneti ideig megengedhető.

Az ortopéd-sebészi lehetőségek egyrészt a praearthrosisos állapotok kezelésében, másrészt előrehaladott arthrosisban a konzervatív kezelés eredménytelensége esetén jönnek szóba. A magyar innovációként született autológ osteochondralis graftok átültetését jelentő mozaikplasztika elsősorban az arthrosis megelőzésére használható műtéti eljárás. Az arthroscopos vagy nyílt műtét során az ízületben (térd, csípő vagy boka) körülírt területen, teljes vastagságban elpusztult hyalinporcot pótolják. Az előrehaladott arthrosis kezelésére a korábbiakban alkalmazott arthrodesis, arthrolysis manapság háttérbe szorult, helyüket az endoprothetica váltotta fel. A betegek életminőségére gyakorolt kiemelkedő hatása miatt az alábbiakban a térd, a csípő, és a kéz ízületeinek degeneratív elváltozásait tárgyaljuk részletesen.

55./1.1.: Arthrosis genus

Előfordulás

A 60 év feletti lakosság körében a klinikai gonarthrosis közel 20%, és a nők körében jóval gyakrabban fordul elő.

Klinikai tünetek

Kezdetben a beteg fájdalma elsősorban a térdkalács körüli területen jelentkezik. Később a térdízület nyugalmi állapotot követő merevsége, indítási fájdalom és a lépcsőn lefelé járás nehezítettsége alakul ki. A folyamat progressziójával a térdízület deformálttá válik. A kialakuló varus illetve valgus deformitás a porcra és más ízületi strukturákra jutó egyenetlen mechanikai terhelés miatt tovább rontja az ízületi funkciók egészét (4. ábra).

4. ábra:Varus deformitással járó, előrehaladott, kétoldali térdízületi arthrosis klinikai és radiológiai képe

Ugyanez vonatkozik a quadriceps izomzat néhány hónap alatt kialakuló atrophiájára és az izomgyengeségre is. Ezen folyamatok eredőjeképpen a fájdalom állandósul, flexiós kontraktúra alakulhat ki, mely sántító járást, illetve kontralaterális ízületi fájdalmat eredményez.

Diagnosztika

A mechanikai jellegű ízületi fájdalom és funkcionális károsodás, az anamnesztikus adatokat és fizikális vizsgálat eredményeit figyelembe véve, elég alapot jelent a diagnózis felállításához. A patológiai elváltozások a szummációs röntgenfelvétel segítségével verifikálhatók. MR, CT, UH vizsgálat, arthroscopia az intraarticularis képletek pontosabb megítélésében és a differenciáldiagnózisban (pl. friss és inveterált meniscus laesiók, szalagsérülések, chondromalaciák) nyújtanak segítséget.

Terápia

Az általános részben ismertetett algoritmus az irányadó, azonban különös hangsúllyal említendő a mechanoterápia, mely az ízületi mozgásfunkció javításával, a kontraktúrák oldásával, a periarticuláris izomzat erősítésével a betegek járóképességét, ezáltal életminőségét javítja. A chondroprotectiv szereket (orális glucosaminsulfat, chondroitinsulfat és intraarticularis hyarulonsav) térdízületi arthrosis esetén, hatékonyságuknak köszönhetően gyakorta alkalmazzák. A mai ortopéd-sebészi gyakorlatban körülírt porcdefectus pótlására a károsodott terület nagyságától függően a mozaikplasztika, a mikrofraktúra vagy a chondrocyta-transzplantáció jön szóba.

Előrehaladott arthrosis kezelésére az arthroscopos beavatkozást csak más sebészeti tevékenységgel kiegészítve (pl. debridement) alkalmazzák. Nagyfokú porcpusztulás esetén amennyiben csak az egyik compartment károsodott, az ízület medialis vagy lateralis oldalán szánkó-prothesist ültetnek be. Ha a degeneratív folyamat mindkét compartmentben súlyos fokú, teljes térdízületi endoprothesis beültetése indokolt.

55./1.2.: Arthrosis coxae

Előfordulás

Az idősebb - 65 év feletti - korosztályban a klinikai tüneteket okozó coxarthrosis előfordulása közel 10%.

Klinikai tünetek

Korai tünetként értékelhető a lassan kezdődő, elinduláskor és/vagy terhelésre fokozódó csípőtáji (lágyékhajlat, nagytompor, glutealis tájék) fájdalom, a lépcsőn felfelé járás nehezítettsége. Az esetek 20%-ában térdfájdalom lehet a csípőízületi arthrosis első tünete. Előrehaladott stádiumban rövid terhelésre a comb elülső részébe sugárzó, időszakosan nyugalomban sem szűnő fájdalom jelentkezik, melyet funkcionális károsodás kísér. Hirtelen jelentkező, váltakozó intenzitású fájdalom, sántítás, a flexio, az abductio, a berotáció beszűkülésével, combfejnecrosisra utal, mely kialakulhat előrehaladott arthrosis következtében vagy egyéb okok miatt is (pl. nagy dózisú szteroid terápia, korábbi combnyaktörés, diabetes mellitus, atherosclerosis, köszvény, kemoterápia, polycythaemia vera, alkohol abusus).

Diagnosztika

A jellemző klinikai tünetek és radiológiai jelek alapján a diagnózis felállítható. Differenciáldiagnosztikai szempontból a csípőbe sugárzó és lokális csípőtáji fájdalmat okozó kórképek ismerete fontos a gyakorló orvos számára (1. táblázat).

1. táblázat:A csípőtáji fájdalom differenciáldiagnosztikája

A combfejnecrosis diagnosztikájában a vizsgálómódszerek alkalmazásának sorrendje a betegség stádiumától függ. Korai stádiumban, amikor a szummációs röntgenfelvételen elváltozás nincs, az MR vizsgálat nyújthat segítséget. Előrehaladott combfejnecrosis esetén röntgen felvételen jól látható a subchondralis sclerosis és felritkulás (félhold-jel), illetve a későbbiekben a combfej beroppanása. Előrehaladott csípőízületi arthrosisban nagyszámú és jelentős nagyságú subchondralis csontciszta következtében szintén beroppanhat és deformálódhat a combfej, főleg idősebb korban.

Terápia

Az általános részben ismertetett algoritmusnak megfelelő. Kiemelendő a nem-gyógyszeres kezelések sorából a komplex fizioterápia (gyógytorna, massage, iszappakolás, extensio, endoprothesis műtét után magnetoterápia), a rendszeres, otthoni gyógytorna. A gyógyszeres kezelések közül külön említendők a chondroprotectiv szerek, melyek itt is főleg a betegség korai stádiumában hatékonyak. Idősebb korban preventív csípőízületi műtét (pl.osteotomia) nem jön szóba. 60-65 éves kor alatt cement nélküli, 65 éves kor felett cementes total endoprothesis beültetése történik. A combfejnecrosis konzervatív kezelése analgetikumok, NSAID-ek adását jelenti, megfelelő tehermentesítés mellett, a csont beroppanásának megelőzése érdekében. Amennyiben a folyamat progrediál total endoprothesis beültetés javasolható.

55./1.3.: A kéz kisízületeinek arthrosisa

Előfordulás

A kéz polyarthrosisa (DIP és PIP ízületek) idős korban nőkön kb. 15-20%-ban , férfiakon kb. 5%-ban fordul elő. Az I. CMC ízület degeneratív elváltozása elsősorban az 50 év feletti nők megbetegedése.

Klinikai tünetek

Az I.CMC ízület degeneratív elváltozása („háziasszony-arthrosis”) kezdődhet egy oldalon, de többnyire mindkét oldal érintetté válik. Ízületi duzzanat, fájdalom, nyomásérzékenység, deformitás, majd súlyos funkciózavar alakul ki, a kéz ügyetlenségével. A polyarticularis formát - amely elsősorban a klimaktériumba jutott nőknél gyakori -, ha a PIP ízületek érinti Bouchard, ha a DIP ízületeken jelentkezik Heberden arthrosisnak hívjuk. Az évek folyamán az ízületek dorsalis oldalán lencsényi, borsnyi kemény, fájdalmatlan csomók alakulnak ki, gyulladásos epizódokkal kísérve. Inflammált állapotban a kisízület rendkívül fájdalmas, meleg, piros, majd a gyulladásos folyamat lezajlását követően deformálódik.

Diagnosztika

Típusos klinikai tünetek illetve a radiológiai jelek alapján könnyen felállítható. Differenciáldiagnosztikai szempontból rheumatoid arthritis, arthritis urica, arthritis psoriatica, erozív osteoarthrosis jöhet szóba.

Terápia

Erre vonatkozóan az általános részben foglaltak érvényesek azzal a kitétellel, hogy ennél az arthrosis formánál a deformitások progressziója kevésbé befolyásolható. Eredményes lehet közepes molekulasúlyú hyarulonsav kisízületbe injektálása, orálisan glucosaminsulfat, chondroitinsulfat adása a betegség korai szakában. A gyulladásos epizódok, és a fájdalom csökkentésére terápiás röntgenbesugárzás javasolható.