48./1. : Vastagbél diverticulosis

Definíció: A vastagbél diverticulum olyan kiboltosulás, amelynek falában a colon valamennyi rétege megtalálható. Leggyakrabban a sigma és a colon descendens területén alakulnak ki.

Etiológia-Pathogenesis: Nem ismert. A nyugati társadalmakban jóval gyakoribb az előfordulása. A diétás rostokban szegény étrend és az idősödő társadalom magyarázhatja a diverticulosis emelkedő prevalenciáját. A diétás tényezők fokozott vastagbél motoros aktivitáshoz és intraluminalis nyomásfokozódáshoz vezetnek, amelyek az életkor előrehaladásával a vastagbél izomzatának elvékonyodásához és a vastagbélfal meggyengüléséhez vezetnek. A diverticulosis prevalenciája az életkorral nő, 80 éves korban elérheti a 80%-ot.

Klinikum: Megkülönböztetünk diverticulosist (80%), valamint tüneteket okozó diverticulitist (20%). A diverticulumok 2/3-a a sigmabélre lokalizálódik.

A diverticulosis az esetek jelentős részében tünetmentes. Tüneteket okozó diverticulosis esetén rendszerint a has bal alsó kvadránsában fellépő fájdalom, dyscomfortérzés, bal alhasi nyomásérzékenység jellemző. A tünetekhez székrekedés vagy székrekedés-hasmenés váltakozása társul. A klinikum igen hasonlít az irritabilis bél szindróma (IBS), a colorectalis carcinoma által okozott részleges bélelzáródás vagy az ischaemias colitis tünettanához. A diverticulitistől eltérően, a diverticulosis nem jár lázzal, leucocytosissal, és enyhébb a lokális hasi nyomásérzékenység.

A diverticulitis a diverticulosisos betegek kb. 20%-ában alakul ki. Klasszikus esetben spontán hasi fájdalom, esetleg tenesmus, rendszertelen székletürítés (székrekedés/hasmenés váltakozása), tapintható hasi rezisztencia, kifejezett lokális nyomásérzékenység, láz, leucocytosis, gyorsult süllyedés, emelkedett CRP szint jellemzi a kórképet. Mivel a leggyakoribb lokalizáció a sigmatáj, a diverticulitist az idős kor „baloldali appendicitisének” is szokták nevezni. Ritkán coecumtáji diverticulitissel is számolni kell, ilyenkor a fájdalom a jobb alsó hasi régióban jelentkezik.

Szövődmények: fedett perforatio, pericolicus tályoggal, Douglas tályog, stenosis, esetenként ileus, fistulaképződés (húgyhólyaggal, hüvellyel, vékonybélkaccsal), a szabad perforatio pedig peritonitist okoz. A diverticulumokból (pl. NSAID-szedés esetén) életet veszélyeztető bélvérzés indulhat el. Recidiváló diverticulitisek esetén gyakoribbak a szövődmények.

Kivizsgálás: Diverticulosis esetén a colonoscopia (sigmoidoscopia) elvégzése alapvető fontosságú a carcinoma kizárása céljából. Az irrigoscopia gyakran pontosabban igazolhatja a diverticulosis lokalizációját, mint az endoszkópia.

Diverticulitis esetében a kivizsgálást non-invazív képalkotó eljárásokkal kell kezdeni. A hasi ultrahang gyulladás esetében megvastagodott falú vastagbélszakaszt, gyulladásos hypervascularisatiót igazolhat. A hasi CT a legpontosabb és legbiztosabb diagnosztikai módszer a diverticulitis és szövődményeinek igazolására. Esetenként igen óvatos, vízoldékony kontrasztanyaggal végzett irrigoscopia segít a pontos lokalizáció megítéléséhez. Perforatio gyanúja esetén natív hasi rtg felvételt kell készíteni. Acut diverticulitisben az endoszkópos vizsgálat rendszerint ellenjavallt (az eszköz mechanikus hatása ill. akár kevés levegő befújása is perforatio veszélyével járhat). A diverticulitis lezajlását követően azonban az egyidejűleg meghúzódó esetleges malignus folyamat kizárása acéljából, az endoszkópos vizsgálat feltétlenül elvégzendő.

Differenciál diagnosztika: Alapelv, hogy tünetek esetében idős korban sohasem szabad a diverticulosis egyedüli diagnózisával megelégedni, minden esetben ki kell zárni a colorectalis carcinomát. Amennyiben a malignitás kizárható, a diverticulosist-diverticulitist el kell különíteni az irritabilis bél szindrómától, a gyulladásos bélbetegségtől, idős nők esetében pedig nőgyógyászati betegségektől (adnexitis, adnextumor).

Kezelés:

Diverticulosis esetén: székletrendezés /rendszeres, könnyű székletürítés biztosítása/; rostanyagban gazdag étrend és bőséges folyadékfogyasztás szükséges.

Diverticulitis esetében: a klinikum súlyosságától függően az alábbi stratégiák közül választhatunk:

Konzervatív kezelés:

• a. Enyhe diverticulitis esetén: a betegek egy része ambulanter is kezelhető, salakszegény étrend, széles spektrumú antibiosis alkalmazása (pl. fluorokinolon+metronidazol). Görcsös fájdalmak esetében spasmolyticus ill. egyéb tüneti terápia adható. Panaszmentesség és a gyulladásos laboratóriumi jelek megszűnése esetén rostdús étrendre lehet áttérni.

• b. Súlyos-hyperacut diverticulitis esetén: kórházi kezelés szükséges, koplalás, lokális jégtömlő alkalmazása, parenterális táplálás, széles spektrumú antibiosis, szoros hasi és laboratóriumi ellenőrzés a szövődmények korai felismerése céljából.

Műtét:

• a. Azonnali műtét indokolt: szabad vagy fedett perforatio, konzervatív módón nem uralható masszív vérzés esetén.

• b. Sürgős műtét választandó: fistulaképződés, stenosis, ismétlődő vérzés, valamint olyan esetben, amikor a carcinoma nem zárható ki egyértelműen.

• c. Relatív műtéti indikációt képez a többszörösen recidiváló, tartósan panaszokat okozó diverticulitis. Kezdődő stenosis, valamint a gyulladás területén tartósan tapintható hasi terime szintén műtéti indikációt képezhet. Ilyen esetekben a műtéti indikáció felállításakor mindig mérlegelni a beteg általános állapotát, a társbetegségek jelenlétét.

Egy lépésben történő műtét során a diverticulumokat tartalmazó bélszakasz resectióját végzik. Sürgős műtét, súlyos állapot esetén kétszakaszos műtétet végeznek: első lépésben resectio és anus praeter kialakítására, majd második lépésben az anus praeternaturalis megszüntetésére kerül sor. A tervezett műtétnek kb. 1%-os a mortalitása, míg rossz állapotú beteg esetében a sürgősségi műtétnek igen magas (20-50%-os) a mortalitása. Alapelv, hogy minél korábban okoz tüneteket a diverticulum a beteg életében, annál hamarabb válik indokolttá a műtéti beavatkozás.