37. Fejezet : Az időskori demenciák

Az idős korral önmagában semmilyen betegség nem jár együtt, de vannak tünetcsoportok, melyek erős korfüggést mutatnak. Ilyen a mentális hanyatlás is, mely minden életkorban előfordulhat, de főleg 65 éves kor felett gyakori és incidenciája a kor előrehaladtával tovább nő.

37./1. : Általános tünettan, diagnosztika

37./1.1. : Az időskori demenciák fogalma, epidemiológiája

A demencia az értelmi képességek hanyatlásával jellemzett tünetcsoport: szind­róma, nem betegség! A tünetcsoport legfontosabb összetevői:

• - Az emlékezet jelentős mértékű hanyatlása;

• - Egyéb, komplex, humánspeficikus magatartásban megnyilvánuló zavar, például

  • - beszédben és/vagy a nyelvi kifejezésben (afázia, alexia, agráfia);
    - cselekvés és/vagy célirányos mozgás előretervezésében, kivitelezésében;
    - elvont gondolkodás egyes műveleteiben (absztrakció, számolás stb.);
    - az ítélőképesség, magatartás szociális-morális-etikai színvonala romlik, a személyiség megváltozik;

• - fentiek olyan mértékűek, hogy a társas kapcsolatokban zavart okoznak;

• - a fenti tünetcsoport hátterében organikus agyi betegség állapítható meg.

A fejlett iparral rendelkező országokban 65 éves kor felett a lakosság kb. 10%-a de­mens: míg 60 éves korban ez kb. 1%, később 5 évente nagyjából megkétszere­ződve a 90 évesek csoportjában már 35% körüli. Leggyakoribb oka az Alzhei­mer-kór, mely az összes de­menciák hozzávetőleg 60%-áért felelős, ma világszerte ma kb. 18 millió Alzhei­mer-kórban szenvedő él, számuk 2020-ra várhatóan 34 millióra nő. Második az agyi érbetegség okozta, vaszkuláris de­mencia. Sok egyéb ok is lehetséges, ezért az első rész­letes átvizsgálásnál szak­orvos kon­zultatív segítségét mindenképp szükséges igénybe ven­ni.

A kockázati tényezők sorában legfontosabb az életkor; jelentősek a szokásos kardio­vaszkuláris rizikó faktorok (metabolikus X-szindróma elemei, dohányzás stb.), főleg vasz­kuláris eredetű demenciában, de az utóbbi évek vizsgálatai szerint Alzheimer-kórban is. Koc­kázatcsökkentő (protektív) tényezők: magasabb iskolai végzettség, kórelőzményben gyulla­dás­gátló, sztatin, vagy posztmenopauzálisan ösztrogén hormon szedése. Van bizonyos szerepe a nemnek (vaszkuláris demencia férfiaknál, Alzheimer-kór nőknél gyakoribb), megelőző cerebrális noxáknak, főleg koponyatraumának.

37./1.2. : Tünettan

A kezdődő demencia jeleit az (1.táblázat) foglaljuk össze. A demencia előrehaladtával a páciensnek egyre több segítségre van szüksége, ebben a szakaszban már folyamatos külső kontroll és segítség szükséges (közepesen súlyos demencia – 2.táblázat).

1. táblázat: A kezdődő

2. táblázat: A közepesen súlyos demencia tünetei demencia gyakori tünetei

A súlyos demencia során a beszédmegértés is nehezített, a beszéd mennyisége is csökken, sokszor érthetetlenné is válik az, amit a páciens mond. Önellátásában teljes segítség szükséges, vizeletét, vagy székletét akaratlagosan kontrollálni nem képes, etetni kell. Mozgáskészsége gyökeresen beszűkülhet, ágyhoz kötötté válhat. A végső szakban akár látszólag hirtelen a keringés összeomlása következhet be, máskor tüdőgyulladás, húgyuti fertőzés, vagy egyéb súlyos testi ok következik be a halált közvetlen megelőzően.

Az alapvetően kognitív és magatartási tüneteken kívül gyakoriak az egyéb pszichés kórtünetek. Az alábbi tünetek bármely demencia-oknál lehetségesek. Többféle összefoglaló megnevezésük van, ezek közül - ahogy korábban már említettük - ma legelterjedtebb: a de­mencia magatartási és pszichés kórtünetei (BPSD: behavioral and psychological symptoms of dementia). Meghatározó jelentőségük van, mert többségük igen kínzó a beteg számára, alig elviselhető a gondozójának; magas korreláció áll fenn jelentkezésük és a beteg korábbi intézményi elhelyezése kezdeményezése között, noha jelentős részük eredményesen gyógyke­zelhető. Előfordulási gyakoriságukat a 3. táblázatban mutatjuk be. Egyes tünetek alapjaiban megegyeznek a „nem-organikus” affektív, paranoid stb. szindrómával járó betegségekkel, a megfelelő részfejezetekre utalunk. A „zavartságra” és agitációra a delirium fejezetében térünk majd ki.

3. táblázat: A BPSD egyes tünetcsoportjai előfordulási gyakorisága (%)

37./1.3. : Diagnosztika és differenciáldiagnózis

A demencia obligát tünete az agyszövetkárosodás; sok pszichés és szociális tényező azon­ban mértékét jelentősen befolyásolni képes. E tényezők kölcsönhatását az 1. ábrán látható.

1. ábra: A demencia okozta tünetek megjelenését befolyásoló tényezők

A demencia átvizsgálása komplex, szisztematikus, időigényes neuropszi­chi­át­riai alapvizs­gálatból indul ki. Ezek részleteit a hatályos szakmai ajánlás tartalmazza.

Legfontosabb vizsgálati területek:

• - auto- és heteroanamnézis felvétele;

• - belgyógyászati, neurovaszkuláris vizsgálat;

• - neuropszichiátriai vizsgálat, beleértve a kortikális tünetek és emlékezet részletes vizsgálatát;

• - standardizált tesztvizsgálat a kognitív hanyatlás mértéke megállapítására:
  leg­gyakoribb eszközök: Mini-Mental State (MMS) eredeti, illetve 100 pon­tos módosított változata (MMMS); Globális Deteriorizációs skála (GDS), óra­teszt, Ranschburg-Ziehen-próba, Blessed-féle Dementia Score (BDS) - részletes leírásukat l. a már idézett Ajánlásban, illetve annak korábbi (1999, 2002 verzióiban);

• - kórok megállapítása: neuroradiológiai képalkotó eljárások (MRI, vagy CT, esetleg SPECT, PET);

• - laboratóriumi vizsgálatok: vérkép (szükség esetén B12-szintmeghatározás is), pajzsmirigyműködés, zsírsavak, máj-vesefunkció, vércukor stb.

Az Ajánlás és alábbi szempontok elfogadásával demencia központok alakultak meg országszerte 2002-től. Bár fontos mozgatórugó kialakításában az újabb, Alzheimer-kór kezelésére kifejlesztett egyes szerek térítéstámogatása szakmai minőségbiztosítása volt, a geriátriai neuropszichiátria fejlődése lehetőségét ez a fajta specializáció magában hordozza. 2010 januárjától a „kijelölt intézmények” szakorvosai rendelkeznek a specifikus anti-Alzheimer szerek térítéskedvezményes rendelése, illetve annak delegálása lehetőségével.

Tünettanilag a demenciát a korfüggő feledékenységtől, az organikus amnéziától, az enyhe kognitív zavartól és az (általában depressziv) pszeudodemenciától kell elkü­löníteni. Ez klinikai vizsgálattal és teszvizsgálatokkal lehetséges. Az egyes tünetcsoportok legfontosabb jellemzőit a 4. táblázatban, a demencia és depresszív pszeudodemencia egybevetését az 5. táblázatban foglaljuk össze.

4. táblázat: A demenciák

5. táblázat: Depresszívszindromatológiai pszeudodemencia és demenciadifferenciáldiagnosztikája elkülönítése

37./1.4. : A demenciák felosztása

Többféle szempont szerint lehetséges. A hagyományos életkori dichotómia (preszenilis – szenilis) ma idejétmúlt. Legelterjedtebb, bár mesterséges osztályozás szerint kortikális és szubkortikális demenciákat lehet egymástól differenciálni. Előbbire az afázia – apraxia – agnózis (3 A) tünet egyike, vagy közülük több jellemző, utóbbira a prominens emlékezet­zavar, mentális műveletek lassulása és az ún. frontális pszichoszindrómára jellegzetes tünetek megjelenése (vagy apátiás-abúliás, máskor móriás-kritikátlan-agitált szindróma). A kórok alapján történő osztályozás meríti ki egyedül a kellő tudományos megalapozottság ismérveit.

37./2. : Kóroki diagnózis, demencia-betegségek és kezelésük

A mentális hanyatlásnak nagyon sokféle oka lehetséges. A két leggyakoribb az Alzheimer-kór és a vaszkuláris demencia, illetve e két ok együttes előfordulása (ma sok mértékadó demencia-kutató azt hirdeti, hogy gyakorlatilag minden demencia kevert kórokú). A legfontosabb kórképeket és azok fő vonásait a 6. táblázatban foglaljuk össze.

6. táblázat: Demenciák kóroki differenciálása vázlata

37./2.1. : Degeneratív demenciák

Az Alzheimer-kór

Leírása Alois Alzheimer, német pszichiátertől ered 1907-ből. Progresszív mentális hanyat­lással és szinte mindig BPSD-tüneteivel is járó betegség, mely azonban sok­szor nem lineáris deteriorizációt mutat; lefolyása általában 7-10 év. Kezelés nélkül évente kb. 2-3 pont vesz­teség várható a Mini-Mental Tesztben. A leggyakoribb demencia-ok, az összes mentális hanyatlás 50-70%-ának hátterében ez az alapbetegség áll.

Kórszövettani lényegét kétfajta kóros fehérje okozta elváltozások képezik (2. abra). Az egyik a ß-amiloid, mely az amiloid-prekurzor-fehér­jéből kóros hasadás lévén létrejött, 40-42 amino­savat tartalmazó protein, az ideg­szövetben intersticiálisan nagy számban elhelyezkedő ún. szenilis plakkok fő alkotó eleme.

2. ábra: Amiloid-plakkok és neurofibrilláris degeneráció kórszövettani képe

A másik az idegsejtek tubulusaiban összecsapzódó, hiper­foszforilált tau-fehérje, ez neurofibrilláris dege­nerációt eredményez. Nincs jelenleg egyetértés abban, hogy melyik eltérés áll közelebb a be­tegség kialakulása patogeneziséhez: az idegrend­szerben speciális lokalizációs túlsúlyt kezdet­ben mutatva nagy számban helyezkednek el és a neuronműködést alapvetően alterálják. Az idegrendszeri folyamat évtizedekkel korábban kez­dődik, mint az első klinikai tünet jelent­kezne. Újabb vizsgálatok szerint a kezdeti tünet sok­szor messzeme­nően aspecifikus (szociális visszahúzódás, apátia, depresszív tünetek stb. je­lent­kezése mielőtt a markáns memóriazavar megjelenne).

Bár a biztosdiagnózis csak kórszövettani vizsgálattal lehetséges, hangsúlyozni kell, hogy kellő körültekintéssel kb. 80-90%-os biztonság elérhető (valószínű Alzheimer-kór), viszont ha egyéb lehetséges demencia-ok is van, ez már csak 70% körüli (lehetséges Alz­heimer-kór). A klinikai diagnózist a progresszív, demencia (Mini-Mental Teszt értéke 24 pont) szindróma, egyéb okok kizárása, illetve a hippokampális-mediotemporális kezdetű atrófia MRI-vel történő alátámasztása biztosítja (3. abra).

3. ábra: Kortikális és hippokampális atrófia koponya-MRI felvételen

A betegség patogenezisében nem világos, hogy a kulcsmozzanatot, a kóros fehérjék képződését mi indítja meg és mi vezet végülis nekrózis, vagy apoptózis révén a sejtek pusztulásához. Mielőtt ez bekövetkezne, különböző neurotranszmitterekben (acetilkolin, glutamát, szerotonin stb.) hiány, vagy működészavar lép fel; a mai gyógyszeres kezelések ezek korrekcióját helyezik a középpontba.

Multifaktoriális genezis valószínű, melyben genetikai tényezőknek és az élet során elszenvedett ártalmaknak – például oxidatív stressz, excitotoxikus hatások stb. – is nagy szerepe van. Az elmúlt bő 10 évben nagyon sokat meg­tudtunk a genetikai háttérről. Ki kell azonban emelni azt, hogy markáns családi halmozódás < 5%-ban fordul elő, az Alzheimer-kór tehát többségében sporadikus. Kiemelt jelentőségű kockázati tényező a 19-es kromoszómára lokalizálható apolipoprotein-E 4 allél jelenléte.

A demenciák gyógykezelés farmakoterápiás lehetőségeit a 7. táblázatban foglaljuk össze. Nemzetközi és hazai útmutató szerint is az Alzheimer-kór enyhe és közepesen súlyos szakában (Mini-Mental Teszt 10-26) a donepezil (28 napig este 5, majd este 10 mg), vagy rivastigmin (2x1,5 mg-ról kéthetenkénti dózisemeléssel lehetőleg 2x6 mg-ig kell eljutni; újabb lehetőségként 4,6, ill. 9,5 mg/24 órás transzdermális tapasz is rendelkezésre áll) adása ajánlott elsőként.

7. táblázat: Farmakoterápia demenciák esetén

Gasztrointesztinális tünetek jelentkezése korlátot szabhat alkalmazá­suknak; a gyógyszerbeállítás előtt EKG-vizsgálatot szükséges végezni (ingervezetés lassítása lehetséges). A súlyos demencia-szakra jelenleg egyetlen szer a memantin (napi 20 mg), amely javallattal rendelkezik, melynek már a közepesen súlyos szakban is (Mini-Mental Teszt 20 pont) célszerű megfontolni. Kombináció a két típusú szer között sokszor jó eredményű. A nem-kognitív pszichofarma­konok spektrumát, alkalmazásmódjukat illetően a könyv egyéb fejezeteire utalunk. A pszi­choszociális kezelés legfontosabb alapelve, hogy az optimális mentális aktivációt kell biztosítani, jól megszokott és a pácienst érzelmileg is elfogadó saját környezetében; segíteni kell, nem helyette megcsinálni különböző dolgokat; emberi méltóságára mindvégig messze­menő tekintettel kell vele bánni.

Egyéb degeneratív demenciák

Kiemelkedő jelentősége van a frontális (vagy frontotemporális) demenciáknak. Nemzetközi adatok szerint az összes demencia kb. 5%-a tartozik ebbe a csoportba. A be­teg­ségkezdet nem ritkán 50 éves kor körüli. A kezdeti szakban személyiség- és magatartásváltozás tünetei észlelhetők, például gátlástalanság, kritikai készség csökkenése, emócionális kórtünetek, vagy ellenkezőleg, apátia, inditékszegénység. Van, hogy beszédzavar az első jel, máskor ez csak később jelentkezik.

A kivitelező (egzekutív) működések zavara sokszor szembetűnő. Ese­tenként nem könnyű a differenciálás az Alzhei­mer-kórtól - ezt korábban említettük. Az első ebbe a kategóriába sorolt betegséget Arnold Pick (1851-1924) cseh pszichiáter írta le 1892-ben; ezt néhány év múlva Pick-betegségnek nevezték el. Ma ezt a formát, melyre sajátos festődésű, golyószerű idegsejten belüli zárványok jellegzetesek, csak egy lehetséges formaként tartjuk számon a csoporton belül.

A neuroradiológiai képalkotó eljárásokkal a homlok és/vagy halántéklebeny kezdetben izolált térfogat-, illetve működéscsökkenését lehet kimutatni. Mint hazai szerzők is már erre korán felhívták a figyelmet, jellegzetes különbség, hogy míg Alzheimer-kórban az enkefalogram (EEG) hamar kórossá válik, Pick-betegségben akár a végstádiumban is ép maradhat. A családi halmozódás gyakoribb, mint Alzheimer-betegség­ben, 30-40% közötti. A terápia lehetőségei egyelőre igen szegényesek, a kimutatott szero­toninhiányt pótló terápiákról vannak valamelyest kedvező tapasztalatok.

Speciális csoport, ahol a demencia mozgászavarral járó neurodegeneratív kórkép keretében jelenik meg. Ezek részleteit illetően a megfelelő fejezetben írottakra utalunk.

37./2.2. : Szekunder demenciák

Gyakorisága folytán a vaszkuláris, mindennapi jelentősége miatt az ún. reverzibilis demenciák­nak kiemelt jelentősége van, a nagyszámú egyéb ok mellett ezért röviden e helyen e kettőt érintjük.

Vaszkuláris demenciák

Az összes demencia kb. 20%-a tartozik ebbe a csoportba, igen jelentős azonban az átfedés az Alzheimer-kórral. Sok diagnosztikai bizonytalanság terheli a kórkép megállapítását. Fő pillérei a kimutatható és egyéb tüneteket (is) okozó agyi érbetegség, valamint a mentális hanyatlás és az, hogy a kettő között oki kapcsolat alátámasztható legyen. A mindennapi gyakorlatban ez az utolsó kritérium ami a diagnosztikus biztonságot jelentősen csökkenti. A megelőzés sokkalta könnyebb, mint a kezelés: a jól ismert kockázati tényezők kontrollja igen jelentős rizikócsök­kenést eredményez a szélütésre vonatkozóan. Ha viszont stroke alakul ki, a demencia koc­kázata kb. kilencszeresre nő.

Jól elkülöníthető típusok a nagy agyi értörzsek területén kia­lakuló nagy, a kiserek ellátási zonájábani kis (stratégiai) lakuránis infarktusok, valamint a kiterjedt fehérállományi felritkulással (leuko-araiosis) járó szubkortikális vaszkuláris enkefalopátia. Pszichés társtünetek, főleg affektív zavar, gyakoriak. A kognitív tünetek kezelésében a nootrop szereknek van jelentősége; még nem befogadott pozitiv vizsgálatok vannak azonban acetilkolinészterázgátlókra, illetve memantinra vonatkozóan is. További részleteket illetően a közelmúltban megjelent vaszkuláris neurológiai kézikönyvre utalunk.

Reverzibilis demenciák

Arányuk ugyan vita tárgya, jelentőségüket a megfelelő időben korrekt diagnózis utáni jelentős, vagy akár teljes reverzibilitás adja. A legfontosabb csoportokat a 8. táblázatban foglaljuk össze.

8. táblázat: Reverzibilis demenciák

Nem tisztázott okú mentális hanyatlásnál mindig mérlegelni kell, hogy (1) gyógyszerhatás – akár terápiás övezetben is – nem magyarázhatja, vagy ronthatja-e a tüneteket; (2) rész­ben, vagy egészben depresszió nem okozza-e a kognitív panaszokat/tüneteket. Előbbire a gyógy­szer/alkoholabúzus fejezetben térünk ki, utóbbi vonatkozásában a differenciálás elemeit korábban, az 5. táblázatban részleteztük.

5. táblázat: Depresszív pszeudodemencia és demencia elkülönítése

A reverzibilis demenciák „zászlóshajója”, az ún. normotenzív hidrokefalusz nozológiai helyzete és terápiás algoritmusa nem lezárt vita tárgya. A járászavar - mentális hanyatlás – vizelési inkontinencia klasszikus triásza vetheti fel a gyanút, strukturális képalkotó eljárások igen jelentős kamratágulatot mutatnak, főleg a vertex felett azonban nemcsak hogy atrófia nincs, de mintha „kifeszített” lenne a cerebrum; izotópvizsgálattal lehet a liquorfelszívódás tényét alátámasztani. Agyi érbetegség tünetei, vagy lelete (leukoaraiosis) gyakoriak, mint ahogy az sem ritka, hogy degeneratív betegség egy adott stádiumában jelentkező alterációról van szó. Ismételt liquorlebocsátás utáni jelentős tünetjavulás erősítheti a söntműtét indikációját, mely egyébként nagy tapasztalatú idegsebészek szerint főleg járászavar-dominálta kép esetén lehetnek igen sikeresek. Erélyes nootrop kezelés sokszor jelentős tünetredukciót eredményezhet, legalábbis átmenetileg.