19./2.: Palliatív kezelés

A palliatív kezelés azon betegek ellátási módját jelenti, akiknél gyógyulás nem lehetséges és a betegség progresszív. Az Egészségügyi Világszervezet definíciója a következő:

„a palliatív ellátás egy olyan megközelítés, amely a szenvedés megelőzése és enyhítése által, a fájdalom és egyéb fizikai, pszichoszociális és spirituális problémák felmérésének és kezelésének módszereivel javítja az életet fenyegető betegségben szenvedő betegek és hozzátartozóik életminőségét.”

Az ellátás aktív kezelést jelent a betegség előrehaladott, sokszor terminális (end-of-life) stádiumában, a panaszok megszüntetését és a lehetséges legjobb életminőséget célozza meg a kuratív kezeléssel szemben, amely a gyógyítást, a teljes gyógyulást tűzi ki célul. Más megközelítésben a kezelés lehet oki (etiológiai), vagy tüneti (szimptomatikus). A palliáció többségében tüneti, de lehet oki is, mint pl. az előrehaladott, kompressziót okozó tumoros folyamat besugárzása, vagy kemoterápiája.

A palliatív ellátás körébe tartozó betegek. A következő betegségek, illetve betegségstádiumok tartoznak az ellátás körébe:

• 1. senyvesztő, legtöbbször malignus megbetegedés (rák);

• 2. szervi elégtelenséghez vezető betegség utolsó periódusa (pl. máj-, vagy veseelégtelenség);

• 3. progresszív idegrendszeri betegségek (pl. sclerosis multiplex, többszörös agyi vaszkuláris lézió);

• 4. multimorbid, részben, vagy egészben immobil idős beteg;

19./2.1.: A palliatív kezelés bevezetésének feltételei

Kommunikáció

A beteggel való kapcsolat, állapotáról való informálás lényeges momentum. Az Egészségügyi Törvény előírja a betegségről, természetéről, prognózisáról, az alternatívákról szóló információ megadását, azonban ma is előfordul ennek elhagyása, sokszor a beteg lelki reakciójának elkerülése végett. Különösen az idős beteg irányába szükséges körültekintést, több időt igénylő foglalkozást kerülik meg az orvosok. Sokszor az alapbetegséget nem ismerve jut el a beteg a terminális fázisba. Személyisége ismeretében kell a remény (sokszor irreális) igényét kielégíteni, vagy a belenyugvás lelki állapotában azt erősítve mellette állni. Az idősek sokszor jobban elfogadják a vég közeledtét, máskor ellenkezőleg nagy halálfélelmet mutatnak. A panaszokat mindenképpen csökkenteni kell és ezt a célt feltétlenül tudatni szükséges. A hozzátartozók (házastárs, felnőtt gyermekek) informálása, a programba bevonása alapvető feladat, a halál bekövetkezte után pedig az ún. gyászmunkában kell őket támogatni.

A szükségletek felmérése

A testi, lelki, szociális és spirituális igények részletes számbavétele szükséges. Az egyén személyiségének ismerete a megoldás szempontjából is fontos. Az idősek életfolyamatainak egyéb zavarai, különösen a kognitív zavar külön megítélés alapja kell legyen.

Munkacsoport kialakítása

A sokoldalú igényt csak több szakemberből álló szakember-csoport tudja ellátni. Ez lényegében a hospice-ellátás keretében áll rendelkezésre. Orvos speciális képzettségű nővér, pszichológus, gerontológus/geriáter, szociális munkás, gyógytornász, pap, egyszerű laikus önkéntes lehet a csoport tagja. Ők döntenek a szükségletek megoldásáról és végzik az ellátást.

Munkaterv

Ennek alapján kell az ellátást végezni. Ez a heti-napi munkabeosztást tartalmazza az életvitel menetének megfelelően. Szükséges terv készítése a várható kórlefolyásból származó későbbi gondok megoldására, így pl. heveny tünetek jelentkezése esetén mikor kell kórházba küldeni, illetve ez egyáltalán szóba jön-e. Az idős egyén több betegségben is szenved, ezek ellátása is beépítendő a korábban is kezelő háziorvossal való egyeztetés alapján.

19./2.2.: Az egyes panaszok, tünetek jellemzői és ellátásuk

Fájdalom

A leggyakoribb tünet, panasz, amit a palliatív ellátás keretében meg kell oldani: a fájdalom, nevezetesen a daganat okozta fájdalom. Ez a malignomák 80%-ban megtalálható, és ezeknek mintegy 80%-a megfelelően megszüntethető. Először pontosítani kell a tulajdonságait: a fellépést kiváltó tényezőt, folyamatosságát, tartamát, jellegét, mértékét, intenzitását, stb. Az utóbbi az ún. vizuális vizsgálati skálával (VAS) jól követhető.

A fájdalomnak két típusát különítjük el:

• 1. nociceptív, ami a receptorok közvetlen ingerlése által következik be, ez lehet szomatikus vagy viszcerális,

• 2. neuropátiás: az idegszál léziója váltja ki.

Az első csoporthoz tartozó fájdalom konstans, vagy esetleg intermittáló, a neuropátiás gyakran égő jellegű, hiperalgéziás, vagy lancináló. A fizikai fájdalom észlelése nem változik korral, sőt demenciában sem. A fájdalmat 75%-ban maga a tumor okozza, 20%-ban a kezelés, 5%-ot egyéb társuló betegség okoz. Időseknél különösen fontos a pszichológiai, szociális, spirituális tényezők ismerete, amelyek befolyásolják a fájdalomküszöböt és a tűrési képességet. Időseknél is a 3 fokozatú, lépcsőzetes (WHO ladder) analgetikus kezelési eljárás irányadó, náluk általában kisebb adaggal kell kezdeni és kisebb dózisokkal emelni (25%).

• - Első fokozat: aspirin, paracetamol, NSAID, esetleg adjuvánsokkal kiegészítve. Adjuvánsok közé soroljuk: az antidepresszívumokat (amitryptilin, imipramin, SSRI típusú szerek hatása még nem egyértelműen igazolt), stazepint (neuropátiás fájdalomra), szteroidokat, bifoszfonátot (csontfolyamatoknál), spazmolitikumokat (viszcerális fájdalomnál). Irradiációval is elérhető analgetikus hatás.

• - Második fokozat: gyenge ópioidok: codein, dihydrocodein (DHC), tramadol, ezekhez járulhatnak az előző fokozat szerei.

• - Harmadik fokozat: erős ópioidok: morfin (morphinum sulfuricum), mo-származékok, fentanyl. Alkalmazhatjuk perorálisan, szubkután, rektálisan, esetleg ún. morfinpumpával vagy epidurális adagolással. Sokat jelent a csökkent compliance-szal rendelkező időseknél a transzdermális adagolás lehetősége (fentanyl), illetve a hosszú hatású készítmények (12 óráig hatnak).A morfinszármazékoknál nem határozható meg maximális dózis és fájdalom esetén igazi addikció nem következik be. Időseknél kisebb dózis elegendő a fájdalomcsillapító hatáshoz. Áttöréses fájdalomnál a napi dózis 10-15%-nak aktuális alkalmazása jön szóba. Időseknél fontos a mellékhatások megfigyelése, a csökkent vesefiltráció miatt általában ezek veszélye nagyobb. Hányás általában kevésbé jelentkezik, de az amúgy is gyakori obstipáció megjelenik, illetve romlik. Agitáció, halucináció, egyéb pszichiátriai tünet léphet fel, ekkor kb. 20%-os dóziscsökkentéssel lehet próbálkozni. Súlyos állapotú betegnél a légzőközpont depressziójára is gondolni kell.

Delírium

Agyi vaszkuláris betegeknél igen gyakori, 85%-ban jelentkezik a karcinoma által bekövetkező halál előtti utolsó héten. Lehet agitációval, vagy nélküle illetve váltakozva. Fontos a kiváltó ok ismerete. Kezelésként különböző neuroleptikumok adása jön szóba, a haloperidol és a tiaprid adása részesíthető előnyben.

Dyspnoe

28-70%-ban fordul elő. Fontos elkülöníteni az objektív (hyperpnoe), illetve a szubjektív légszomjat. Objektív légzészavart okoznak a következő kórállapotok: primer, vagy szekunder tüdőtumor, következményes pleura-exszudátum, kisérő pneumonia, anaemia, terápia okozta fibrózis, stb. Kezelésénél oxigén adását, diuretikumok, szteroid alkalmazását kell mérlegelni, opioid adással lehet a szubjektív érzést csökkenteni. Chlorpromazin, benzoldiazepán is hatékony lehet. A légszomjat köhögés is kísérheti, ami önálló tünet is lehet.

Nausea, hányás

Gyakorisága változó, sokfajta ok vezethet ezen tünetekhez, így pl. felső tápcsatorna tumora, carcinosis peritonei, urológiai tumor azotaemiával, agynyomás fokozódás, hypercalcaemia, exsiccosis, illetve ópioidok mellékhatása. Gyakran anorexia-cachexia szindrómánál találkozunk e tünetcsoporttal. Megszüntetéséhez az okok ismerete szükséges, pl. agynyomás fokozódásnál szteroidok, glicerin adása javasolt. Tüneti szerként metoclopramid, domperidon, illetve szetronok adása jön szóba.

Bélműködési zavar (obstipáció)

Ki kell zárni a konkrét, mechanikus elzáródás fennállását (pl. colon-tumor). Az időseknél, daganatos betegeknél gyakori exsiccosisis elősegíti az obstipáció kialakulását, impactio faecis is előfordul. Gyógyszerek is hozzájárulhatnak (NSAID, főleg ópioidok). Prokinetikus szerek adhatók, esetleg enyhe laxáns (Na-picosulfát), vagy ozmotikus hashajtó (laktulóz).

Általános gyengeség, aszténia

Egyik leggyakoribb tumor tünet, citokinek váltják ki, de következményes manifesztációk is (anaemia, metabolikus, elektrolit-eltérések, stb.) elősegítik. Időseknél egyébként is fennálló sarcopeniához társulva nagyfokú elesettség lehet az eredmény, ehhez adott esetben a kemo, -illetve radiotherapia is hozzájárulhat. Szteroidok, anabolikumok csökkenthetik.

Kahexia, anorexia

80-85%-ban fellép e két egymással összefüggő tünet, a kahexia a végállapot egyik jele. Egyrészt citokinek etiológiai szerepe igazolható (TNF, IL-1, IL-2, IFgamma), másrészt a tumorból származó humorális anyagoké (zsír, illetve protein mobilizáló faktor, amelyek ezek katabolizmusát fokozzák). A mesterséges táplálás a kahexiát javítja, a therápia toxicitását csökkenti, a közérzetet, az életminőséget javítja, de a túlélést nem növeli. Magas kalória bevitelének nincs értelme. Megfelelő mennyiségű fehérje-, szénhidrát-, zsír-tartalmon kívül az esszenciális alkotórészek (pl. alfa-linolénsav) és vitaminok (A,B, C, E, K) bevitele elengedhetetlen. Mindezeket tartalmazzák a különböző perorális tápoldatok. Nyelési képtelenségnél gasztrosztómán át lehet alkalmazni (PEG), illetve parenterális táplálás jön szóba. A kahexiát előnyösen befolyásolja a megestrol acetát adagolása.

Pszichológiai tünetek

Emocionális disztressz gyakran alakul ki a diagnózis megismerése után, azonban kifejezett depresszió csak kb. 20%-ban. A betegség progressziójánál, még ha korábban átmeneti remisszió volt is, a remény csökkenésével a depresszió gyakoribb. Pszichoterápia és pszichotrop gyógyszerek kombinálása szükséges. Utóbbiak közül a triciklikus és a SSRI antidepresszánsok jönnek szóba.

Hospice-ellátás

A hospice ellátás keretében a palliatív kezelés multidisciplináris szakembercsoport által történik. A hospice mozgalom megindítása Cecily Saunders nevéhez fűződik (20. század közepe). Jelenleg Európában az Európa Tanács Miniszteri Bizottságának Rec (2003) 24. jelzetü ajánlása van érvényben. Hazánkban a minimumfeltételeket a 15/2004. ESZCSM rendelet írja körül. Ebben is meghatározásra került a három ellátási forma: palliatív mobilcsoport (korházon, vagy intézeten belüli feladattal), otthoni hospice gondozás, hospice-palliatív terápiás osztály.