II./2.1. Az anesztéziai biztonság főbb elemei

Bevezetés

Az anesztézia olyan orvosi szakterület, amelynek különös alapossággal kell megteremtenie a betegellátás biztonságát. Ez a tevékenység a minőségi gyógyítás legfontosabb tényezője, és ezért kihagyhatatlan a műtéti érzéstelenítés oktatási tematikájából. Ennek tudatával hozta létre a Szakorvosok Európai Szövetsége (European Union of Medical Specialists, EUMS) a Biztonság és Minőség az Aneszteziológiai Gyakorlatban nevű állandó testületet. A csoport irányelveket dolgozott ki, és ezzel jelentős segítséget adott a műtéti érzéstelenítés biztonságának megteremtéséhez. Megállapították, hogy a betegek alapjoga a biztonságos ellátás és a szövődmények elleni védelem, amelyben az aneszteziológus kulcsszerepet visel a perioperatív időszakban. Deklarálták, hogy a betegeket tájékoztatni kell a biztonságos ellátás lehetőségéről, amelyet megfelelő szakmai továbbképzéssel és finanszírozással kell támogatni. Az összes európai kórház aneszteziológiai osztályának előírták, hogy évente készítsen jelentést a betegbiztonság terén tett helyi fejlesztésekről. Ehhez számadatokkal kell bemutatni a saját morbiditási és mortalitási statisztikájuk változását. Az európai nemzeti aneszteziológiai társaságok számára a betegbiztonság legfontosabb szakmai területeit a következő tevékenységekben jelölték meg:

• ■ műtét előtti vizsgálatok és beteg-előkészítés,

• ■ az eszközök és gyógyszerek ellenőrzése,

• ■ az injekciós fecskendők jelölése,

• ■ nehéz ill. lehetetlen endotrachealis intubáció,

• ■ malignus hyperthermia,

• ■ anaphylaxia,

• ■ a helyi érzéstelenítő szerek toxicitása,

• ■ súlyos vérvesztés,

• ■ infekciókontroll,

• ■ posztoperatív ellátás és fájdalomterápia.

Minden aneszteziológus orvos és asszisztens tevékenységét úgy kell szemlélnünk, mint egy szervező, irányító, ellenőrző rendszer működését. A műtéti érzéstelenítő csoportot körülvevő szolgáltató rendszer egyik oldalán a betegek állnak, a másik oldalon az aneszteziológiai és intenzív terápiás osztály dolgozói és vezetője, az intézmény vezetője, valamint az egészségügy hatósági és kormányzati elemei találhatóak. Emiatt egyetlen aneszteziológus orvos munkájának minőségét – és a benne értelmezhető betegellátási biztonságot – sem szemlélhetjük elszigetelt, egyéni jelenségként. Ehelyett azt kell látnunk, hogy a teljesítményt az egyéni képességeken kívül a szakmai csapat vezetése, az intézményi és területi betegellátás szervezettsége is jelentősen befolyásolja. Tehát az anesztézia minősége, biztonsága nemcsak az egyéntől, hanem az egészségügyi irányító, szakképző és ellenőrző rendszerétől is függ. Azonban ez a szemlélet nem mentesíti az egyént, vagyis az aneszteziológus orvost és asszisztenst a szakmai felelősségviselés alól.

II./2.1.1. A beteg

A beteg krónikus egészségkárosodása és akut állapotának súlyossága okozza a legnagyobb anesztéziai kockázatot. Ennek csökkentésére a leghatékonyabb eszköz a preoperatív vizsgálat és előkészítés. Minden beteget, akinek tervezett (elektív) műtéte lesz, ki kell vizsgálni. Optimális esetben erre az operáció előtt egy vagy két

héttel kerül sor annak érdekében, hogy addig megtörténhessenek azok vizsgálatok és terápiamódosítások, amelyek csökkentik a műtéti és benne az anesztéziai kockázatot. Az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (American Society of Anesthesiologists, ASA) legkisebb rizikót jelentő, 1-es és 2-es kategóriájába sorolható betegeket nem kell feltétlenül ambulanciára küldeni, az ő vizsgálatukra megfelelőek a műtét előtti nap vagy – egynapos sebészet esetén – az operációt megelőző percek is.

1. táblázat: Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) által létrehozott besorolásrendszer

Ha akut műtétet kell végrehajtani, akkor az aneszteziológusnak és az operáló sebésznek együtt kell dönteniük arról, hogy a rendelkezésre álló rövid idő (néhány óra vagy csak percek) milyen kiegészítő vizsgálatokat, illetve kezelést tesz lehetővé. A cél ilyenkor az, hogy a műtét későbbi kezdésével ne csökkenjen, hanem növekedjék a beteg perioperatív szövődmény és halálozás kockázata. Kívánatos, hogy ezeket a döntéseket a sebész és aneszteziológus csoport egyetéréssel, a kollektív bölcsesség eredményeként hozza meg.

Az aneszteziológusnak írásba kell foglalnia minden felismert kockázati elemet, és ezekről tájékoztatnia kell a beteget, akinek a kérdéseire részletes és érthető válaszokat kell adnia. A műtéti anesztézia kockázatának teljes körű ismertetése után a beteg az aláírásával igazolja, hogy azokat megértette és vállalja. Azonban nemcsak a tájékoztatás és beleegyezés jogát szükséges biztosítani, ugyanis az egészségügyi törvény önrendelkezést is ad a betegnek. Ez a jog a műtéti érzéstelenítés tekintetében rendkívülien korlátozott, de az anesztéziának vannak olyan elemei, amelyek között a beteg – bizonyos feltételek teljesülésekor – választhat. Például az ASA 1-es vagy 2-es csoportba sorolható betegek egyes műtétek előtt dönthetnek arról, hogy az általános vagy regionális anesztéziát kérnek-e. Az önrendelkezési jog tulajdonképpen azt biztosítja, hogy a tájékoztatás alapján minden előre látható lehetőségről maga a beteg dönt, elutasítja vagy vállalja az egymást helyettesítő diagnosztikus és terápiás opciókat. Kivételt képez ez alól az életmentés. Ugyanis az alkotmány az életmentés princípiumát előbbre sorolja, mint az önrendelkezés jogát. Ezért a jelenlegi szabályozás értelmében a beteg az életmentő orvosi tevékenységet (újraélesztés, sokktalanítás, transzfúzió, műtét) csak akkor utasíthatja el, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved, és a lemondási szándékát közjegyzővel okiratba foglaltatta. (A gyógyíthatatlanság azt jelenti, hogy az egyén – bármilyen gondos kezelés ellenére – várhatóan nem él negyed vagy fél évnél hosszabban.)

II./2.1.2. Az aneszteziológiai csapat

Többszörösen igazolt, hogy a műtéti érzéstelenítés biztonságának legfontosabb tényezője az aneszteziológus, a maga emberi jellemvonásaival, orvosi képességeivel. Azonban itt is hangsúlyozni kell, hogy az egyéni képességek mit sem érnek a támogató munkatársak és az intézmény, valamint a terület, régió ellátást irányító, illetve szervező munkája nélkül. Számos tényezőre bonthatóak az aneszteziológus tevékenységének biztonságát meghatározó jellemvonások, képességek. A két főcsoport az általános és az aktuális jegyek.

2. táblázat: Az aneszteziológus személyiségjegyei és aktuális diszpozíciói, amelyek a műtéti érzéstelenítés biztonságát leginkább meghatározzák

Az aneszteziológusnak már kezdő éveiben tudnia kell, hogy a fáradtsága veszélyeztetheti az általa ellátott betegek biztonságát. Még inkább figyelniük kell erre a jelenségre a műtétes szakmák és az aneszteziológiai, intenzív terápiás osztály vezetőinek. Ha az ügyeletes orvos kénytelen a munkanapot majd pedig az éjszakát is végigdolgozni, könnyen elképzelhető, hogy az utolsó órákban ez a pszichés kimerülés súlyos mértékben károsítja a figyelmét, a döntésképességét, a cselekvési pontosságát, gyorsaságát. Emiatt a kórházi személyzet tagjainak munkahelyi túlterhelése, alvásmegvonása, krónikus fáradtsága szignifikánsan növeli a hibás, sőt a betegekre egyértelműen veszélyeztető döntések arányát. (Tanulmány BB_II_2_1_fejezet_2_hivatkozas)

Sajnos ezt a munkaidőbeli tehertételt hazánkban a 2010-es évek óta egyre kevésbé, szinte egyetlen intézményben sem lehetett enyhíteni, mert a dolgozói létszám ehhez elégtelen. Emiatt például a törvényileg előírt műszakrendszer csak kevés osztályon vezethető be.

II./2.1.3. Az aneszteziológiai munkaállomás

A személyi biztonsági tényezőkkel szorosan összefüggnek a technikai faktorok. Ezekben is számos standardot állapíthatunk meg, például az elektromos és az orvosi gázellátás, valamint a szívórendszerek megfelelőségétől az altatógép és betegőrző monitorműködésén át a gyógyszeradagolás technikai biztonsági elemekig.

Alapkövetelménynek kell tekintenünk a tárgyi eszközökre vonatkozó hatósági minimumfeltételek teljesítését. Ebben semmiféle kompromisszumot, engedékenységet nem szabad alkalmaznunk. Például regionális anesztéziánál is minden technikai elem kiváló működése szükséges, mert bármely „kis” vagy „korlátozottan kiterjesztett” regionális érzéstelenítési módszer torkollhat olyan szövődménybe, amely miatt kiterjesztett, általános anesztéziát kell indítanunk. A technikai eszközeink megfelelőségét a szakszerviz „zöld kártyája” igazolja. Ennek határnapja után az eszközt nem szabad használni.

Az általános engedély és a napi automatikus gépi teszt sem mentesíti az aneszteziológust az alól, hogy minden munkanap elején teljes, az egyes anesztéziák között pedig részleges, manuális ellenőrzést végezzen, vagyis végighaladjon az altató munkaállomás jól átgondoltan, előre összeállított ellenőrző listáján.

1. ábra: 1. ábra: Az anesztéziai ellenőrző lista

Ennek elmulasztása váratlan és sokszor életveszélyesen súlyos következményekkel járó eseménysort indíthat el.

II./2.1.4. Az ébredőhelyiségek biztonságos működtetése

A műtét utáni egy–négy órában a betegellátás helyszíne az ébredőszoba, amely nem hiányozhat egyetlen műtő mellől, illetve műtőtraktusból sem. Az ébredőszoba személyzetét optimális esetben aneszteziológus asszisztens vagy asszisztensek alkotják, ha ez nem lehetséges, az akut betegségek kezelésében és a fájdalomterápiában jártas ápolókat kell a feladattal megbízni. Létszámuk négy ágyanként egy fő. Elengedhetetlen, hogy a személyzet bármikor gyors segítséget kaphasson a felelős aneszteziológus szakorvostól. Az ébredőszoba legfontosabb feladata a beteg életfunkcióinak stabilizálása olyan szintre, hogy azok megfeleljenek a beteg saját kórtermében az ápolói felügyelet minőségének. Ehhez az általános és a regionális anesztézia után biztosítani kell a folyamatos fájdalomcsillapítást, a hányinger, hányás megelőzését, kezelését, ill. a légzési és keringési szövődmények elkerülését. Ha az intraoperatív szövődmények vagy a beteg eleve súlyos állapota miatt a posztoperatív időszakban is gépi lélegeztetés vagy invazív hemodinamikai monitorozás szükséges, a műtét befejeztével az ébredőszoba helyett az intenzív osztályon kell a kezelést folytatni.